dilluns, 8 de juny de 2009

TDAH, AUTISME I ALTRES "TRASTORNS"


Maig 2009
Josep Moya
(Psiquiatra i Psicoanalista)

Fa unes setmanes, un col·lega psicoanalista de “trinxera”, ens alertava de la constitució d’una comissió que té l’encàrrec d’elaborar una guia de tractament per a l’autisme i altres psicosis en la infancia. La comissió ha estat creada arran d’una queixa presentada per una associació de familiars de nens i nenes diagnosticats d’autisme, al Parlament de Catalunya. La creació de comissions és una pràctica habitual en el nostre entorn i, d’entrada, no ens hauria d’inquietar; tanmateix, el que sí és inquietant és que l’esmentada comissió té una composició en la que hi ha un predomini clar de professionals d’una determinada orientació teòrica i pràctica. Aquesta orientació – neurobiològica- parteix d’un esquema ja conegut. En primer lloc, s’elabora un llistat de signes i símptomes i, en ocasions, pures conductes. En segon lloc, se li posa un nom. En tercer lloc se li atribueix un hipotètic origen neurobiològic-genètic; i , finalment, s’elaboren uns protocols de tractament en els que els psicofàrmacs tenen una presència més que considerable.
D’entrada, això tampoc hauria de ser un problema si no fos per l’arbitrarietat amb la que es fa l’esmentat llistat de signes, símptomes i conductes i, sobre tot, perquè allò que científicament és una “correlació estadística”, s’acaba convertint en “causa segons evidència científica”. Vet aquí la trampa i vet aquí el problema. Perquè, un cop assolit aquest model, no queda espai pel subjecte, no queda espai per la paraula plena, no queda espai pel sentit; al cap i a la fi, els protocols estan dissenyats precisament per eliminar el sentit, allò de particular i específic de cada individu. És un esquema simple que possibilita allò que li va dir una psicòloga a una pacient: “Vostè no m’expliqui la seva vida; limiti’s a respondre les preguntes del qüestionari”.
Aquesta manera de procedir ens porta inevitablement a un model (?) en el qual ja no cal que els pacients parlin, sinò simplement han de respondre uns qüestionaris i, en alguns casos, sotmetre’s a proves diagnòstiques (resonàncies magnètiques, analítiques per cercar el gen culpable, tomografies per emisions de positrons, etc.). Fa uns anys, un eminent professor de la universitat deia que era una desgràcia que els pacients parlessin ja que això dificultava la tasca diagnòstica. Vet aquí un altre problema: a la que el pacient parla enreda la troca.
Però, l’assumpte és encara més complex i greu. Alguns col·legues ens han alertat, i així ho han difòs per les llistes de diverses associacions psicoanalítiques, en la seva interpelació al Parlament de Catalunya, l’associació considerava que molts professionals dels CDIAPS, dels CSMIJ i del camp educatiu (docents, EAPs,,,), no sabien fer la seva feina, no sabien diagnosticar l’autisme i, a més, en molts casos aplicaven la teoria psicoanalítica que, com és “conegut en el camp de l’evidència científica”, és “inútil per tractar l’autisme”. Ras i curt, ara resulta que un nombre considerable de professionals dignes i amb acreditada experiència en el camp de l’assistència a la infància, són una colla d’incompetents. Compte! Això no és nou. Ara farà 4 anys, una altra associació va elevar una queixa al Síndic de Greuges, en la que qüestionava la utilització de la tècnica psicoanalítica pel tractament del TDAH! En aquella ocasió, els professionals qüestionats varen respondre extensament al Síndic deixant molt clars tot un conjunt d’elements implicats en l’assumpte “TDAH”, per exemple, que el que primer cal aclarir és quin sistema diagnòstic ha estat emprat, el DSM IV o la CIE-10? Cosa gens banal ja que els algoritmes diagnòstics són ben diferents i, en conseqüència, també les xifres de prevalença.
La qüestió que se’ns presenta ara és què fer davant de tot això. Potser alguns podran seguir pensant que tot s’arreglarà, que només es tracta d’un incident aïllat i que no comportarà més conseqüències. Doncs no és així. Les comissions generen productes, protocols, guies, recomanacions; però després venen els objectius, que han de complir els equips i els professionals. Un cop fet el protocol ja queda configurat el marc de futures actuacions i intervencions. No podem seguir adoptant posicions ingènues, cal fer-nos escoltar, cal reivindicar la posició del subjecte, no és un exercici d’anar en contra de cap fàrmac, sinó de possibilitar espais per a la paraula. I això no ens vindrà donat sinó que cal construir-ho.

3 comentaris:

  1. ¿Cuáles son las causas de los trastornos de déficit de atención? ¿Se pueden considerar, de forma metafórica, una pandemia mundial?

    La mayoría de los casos, hasta el 80% tiene raíz genética. Es un problema común, afecta a entre el 5% y el 10% de los niños, pero esto no significa que sea una epidemia. Lo que ocurre es que antes había una negación del problema y con el paso del tiempo se está reconociendo su existencia.

    Sin embargo todavía hay resistencia entre padres y médicos a aceptar el diagnóstico y medicar.

    La postura de la sociedad es muy negativa a la hora de admitir problemas biológicos emocionales en los niños. Además, hay miedo al tratamiento, no sólo en los padres, sino también entre facultativos. La idea de medicar a un niño no es muy popular y muchos psiquiatras infantiles no tienen preparación para emplear medicinas. La mejor manera de evitar prescibir un tratamiento es decir que el niño no tiene nada.

    Si son tan obvios, ¿por qué hay tantos casos sin diagnosticar y se tarda hasta siete años en hacerlo?

    No sé. Mi opinión es que esto se debe a los prejuicios de la sociedad respecto al tratamiento y de los enemigos de la psiquiatría infantil, que banalizan el problema. Los niños con TDAH y sin tratamiento no aprenden y baja su nivel intelectual 20 puntos. Lo que sabemos, según estudios de seguimiento, es que el trastorno tiene un pronóstico muy malo para la vida adaptativa del niño, tiene consecuencias brutales. Quiero recalcar que la oportunidad de aprender en la escuela es como un tren, sólo pasa una sola vez en la vida. Este trastorno arruina la vida.

    ¿Son tan graves las consecuencias en la vida adulta?

    Terribles. Los adultos tienen problemas en el trabajo, los despiden porque no pueden concentrarse, si uno carece de educación las probabilidades de tener un buen trabajo son menores, la vida familiar también se ve afectada, con más divorcios y separaciones porque no prestar atención a la pareja tiene un precio muy alto, así como la vida social porque el paciente no puede concentrarse en las conversaciones. También corre riesgo de sufrir problemas con el alcohol, el tabaco y accidentes de automóvil, ya que conducen impulsivamente.

    Soy madre de Rafa, un niño increible,dulce y bueno ...con un transtorno con tdah.Que ha sufrido muco en su vida sobre todo escolar porque se banalizaba el problema.Eso lo llevará toda su vida.Gracias al señor Moya por crear confusion y dudas entre las familias que tenemos que luchar día a día por sacar a nuestros hijos adelante.Está haciendo una gran labor social!!

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  2. Genética [editar]Los estudios de concordancia genética para el diagnóstico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40% para gemelos dicigóticos (DC o "mellizos") y de un 80% para gemelos monocigóticos (MC o "idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80%; esto lo ubica aproximadamente, en relación con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.[2] Se trata de un trastorno de herencia poligénica: de acuerdo con la evidencia, múltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.[3] La base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in Man, que cataloga todas las enfermedades de base genética conocidas, relaciona este trastorno con determinados locus del mapa genético correspondientes a los siguientes genes:

    DRD4: en el cromosoma 11p15.5 (gen que codifica el receptor dopaminérgico D4)
    DRD5, DRD1B, DRD1L2: en el cromosoma 4p16.1-p15.3 (gen que codifica el receptor dopaminérgico D5)
    SLC6A3, DAT1: en el cromosoma 5p15.3 (gen que codifica la proteína transportadora de dopamina DAT1)
    Se han identificado, asimismo, varios loci asociados con una susceptibilidad para este trastorno, tales como los bautizados ad hoc:

    ADHD1: en el cromosoma 16p13[9]
    ADHD2: en el cromosoma 17p11[10]
    ADHD3: en el cromosoma 6q12[11]
    ADHD4: en el cromosoma 5p13[12]
    En este mismo sentido, estudios en farmacogenética han establecido, por ejemplo, una asociación entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un polimorfismo en SLC6A3 (DAT1).[13] Actualmente, la contribución de la genética es objeto de estudio; se apunta al desarrollo de una prueba genética para el diagnóstico del trastorno.[14]

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  3. El público general se percató por los medios de comunicación masiva de la controversia montada en torno al tratamiento del TDAH. En 1969 la Iglesia de la Cienciología fundó su Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos (CCHR); inmediatamente inició una campaña abierta en oposición a la medicación psiquiátrica en general y al Ritalin, en particular. El descrédito y la censura se cernieron sobre el asunto hasta mediados de los años noventa. La reivindicación de valores como el derecho a ser diferente de lo "normal" (tanto fuera, por ejemplo, homosexual o superdotado) en un mundo esclerosado por un culto incondicional al rendimiento y a la productividad, fue encarnada por los abanderados de la causa, en contraste con las prácticas presuntamente aberrantes de las compañías farmacéuticas, a las que se acusó de atentar contra los infantes.

    Sin embargo, subyacían en aquel discurso idearios de corrientes como la antipsiquiatría (cabe aclarar que no es precisamente la pregonada por el erudito Foucault), la secta de la Cienciología, y también parte del movimiento psicoanalítico.

    En particular, la confrontación se limitaba a los siguientes argumentos: 1) deslizar la sospecha de que el trastorno estaba sobrediagnosticado; 2) que se basaba en observaciones comportamentales en lugar de pruebas de laboratorio (ante lo cual, un neurólogo, psicólogo o psiquiatra diría: "La conducta es, per sé, un dato objetivo"); 3) que diagnóstico y tratamiento podrían utilizarse como herramienta de control en niños intransigentes ante exigencias disciplinarias (bajo el supuesto de padres/educadores verdugos o indolentes); 4) que las diferencias neurológicas en pacientes con TDAH podrían no ser patológicas (aun cuando tengan como correlato conductual disfunciones potencialmente discapacitantes para el sujeto); 5) que etiquetar al niño como enfermo podría ser contraproducente para su autoestima y para sus relaciones interpersonales (a lo que cabe aducir que el reconocimiento del trastorno como algo más allá del alcance del sujeto y acerca de lo cual éste no puede considerarse responsable éticamente, abre una perspectiva, un panorama objetivo para enfrentar las dificultades, con prescindencia del peso que cabe a connotaciones tales como: presunta debilidad moral, culpa o falta de voluntad).

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