dimarts, 1 de setembre de 2009

EL DIAGNÒSTIC DE LES PSICOSIS A L'ADOLESCÈNCIA DES D'UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA



Xavier Campamà

Ponència presentada a la Jornada sobre: “Autisme i psicosi a la infància i a l’adolescència. Respostes interdisciplinars” – 15 de maig de 1999 a Barcelona.


La percepció del subjecte que pateix alguna patologia mental s'ha anat transformant al llarg de la història com molt bé ens ha arribat mitjançant M. Foucault - Historia de la locura en la época clásica - Aquesta percepció és tributària de les successives concepcions teòriques que s'han anat construint fins als nostres dies. El que cal remarcar és que cadascuna d'aquestes concepcions no és sense conseqüències, doncs depenent de com s'estableix cada patologia, així també és després tractada.

Avui, pel que fa a la patologia autista i psicòtica, trobem diverses formes d’entendre-la i d'assistir-la. D'una banda té a veure amb les diferents teoritzacions d'aquests quadres i de l'altra, amb la varietat de recursos existents a l'entorn de la infància i adolescència amb la definició de les seves competències, aspecte sovint decisiu a l'hora d'orientar l'estratègia del tractament d'un cas.

Pel que fa al primer aspecte, sabem que la concepció de l'autisme i les psicosis que cada cop va prenent més preponderància, ve derivada de l'establiment de llistats de símptomes i diagnòstics a partir de les Escales com la DSM-III, DSM-IV, a on prenen màxim protagonisme els anomenats Trastorns Generalitzats del Desenvolupament, com una forma de registrar les grans disfuncions que intervenen en l'àrea del llenguatge i la sociabilitat, en detriment de la noció de psicosi, la qual cosa no és un detall, doncs si es pensa que es tracte de disfuncions pot creure's que caldrà adaptar-les mitjançant tractaments de terapèutica educacional. Aquella important clínica com és el cas de la psiquiatria clàssica, perd rellevància a favor d'uns diagnòstics exclusivament simptomatològics definibles segons criteris rígids, així: el Trastorn A es defineix si compleix 2 condicions de `a´, almenys 1 de `b´ i 2 de `c´. D'altra banda, l'actual forma d'atenció clínica infanto-juvenil va prenent més semblança a l'adulta, molt basada en l'administració de psicofàrmacs. No és que neguem la seva necessitat per a aquest tipus de pacients, però cal ser conscients d'un tipus de psiquiatria que cada cop més comanden les potents indústries farmacèutiques segons l'ideal: a cada símptoma li correspon el seu psicofàrmac. Evidentment aquesta orientació quadre perfectament amb una descripció del cas clínic en termes formals que no entren en els continguts específics propis a cadascú. Es defuig la subjectivitat de cada pacient quan la responsabilitat del professional per plantejar-se les particularitats de cada pacient es dilueix emparant-se en l'actual moda de la protocolització d'actuacions.

Aquesta orientació és solidària amb la forma de construir-se el mon actual, caracteritzat per la tendència a la homogeneització, la uniformitat, l'adaptació dels seus ciutadans. La clínica actual que diu voler el bé de l'altre, és una clínica de l'adaptació als canons imperants.

Els pacients en edat adolescent que s'atenen en un ambulatori de Salut Mental poden acudir per un ampli ventall simptomatològic susceptible del diagnòstic de psicosi. Però no sempre és clar: quadres classificats com a deficients en el passat o personalitats límit, mostren ara la cara de la psicosi, quadres de caràcter al·lucinatori i/o delirant que semblarien psicòtics en realitat són neuròtics, també quadres clínics que mostren índex del que s'ha anomenat com prepsicosi.

La psicoanàlisi, en primer terme, dóna un lloc de responsabilitat a cada subjecte, també al psicòtic, per això li ofereix un espai per tal d'escoltar-lo, sigui una paraula coherent, delirant, confusa, maníaca o mutista, però és la manera de facilitar el desplegament de la lògica subjacent particular a aquell cas amb una patologia concreta. Aquesta posició no té res a veure amb defugir, com senyalava abans els avantatges d'uns fàrmacs o dels dispositius per ingressar, Hospital de Dia, etc.

Un aspecte essencial d'aquesta orientació és poder establir un diagnòstic diferencial que tingui present la estructura del subjecte. J. Lacan ha diferenciat tres estructures: neurosi, perversió i psicosi. Això presenta alguns avantatges:

• Poder establir un diagnòstic diferencial que permeti situar la simptomatologia present en referència a una determinada estructura. Així per exemple un quadre delirant és diferent si està referit a una paranoia o a una histèria - J.C. Maleval - Locuras histéricas y psicosis disociativas -

• D'aquesta forma ja no es tracte de fer llistats de símptomes, sinó que la simptomatologia es pren com tenint una significació en relació a la biografia del subjecte que atenem.

• Diagnosticar d'aquesta forma permet igualment orientar-se respecte a l'estratègia a seguir en el tractament. La posició del clínic en el tractament terapèutic serà radicalment diferent si està davant d'un neuròtic o d'un psicòtic. Això fins i tot obre a un tema cabdal: el de les estructures psicòtiques a on no es presenta desencadenament. Per exemple alguns infants que s'atenen per trastorns de la parla, hipercinèsia, trastorns de conducta, importants inhibicions... ho són. Si l'estructura és inamovible, a diferència del que plantegen altres autors, davant d'aquest tipus de subjectes cal ser molt prudents per tal de no produir un desencadenament.

• Un diagnòstic acurat des de la psicoanàlisi pren en consideració alguns referents bàsics: si manca en el pacient el mecanisme de la repressió; si es poden descartar els elements d'una neurosi infantil; la presència de determinats trastorns en el llenguatge, en el pensament; la modalitat de vinculació amb els altres; la particularitat de la seva forma de gaudir, que si la referim a la psicosi, per exemple, la forma en que li retorna al paranoic es situada en un altre que vol gaudir d'ell - recordem el cas Schreber analitzat per S. Freud - en tant que per a l'esquizofrènic fa retorn en el propi cos.

Des de l'orientació descrita, l'atenció des d'un dispositiu de Salut Mental de caràcter ambulatori en aquestes edats i per aquest tipus de clínica contempla diferents factors:

• Realitzar diagnòstics clínics en edats primerenques per tal d'evitar orientacions iatrogèniques, com és el cas d'aquells infants adreçats a escoles especials sota el diagnòstic de deficiència mental tractant-se de veritables psicosis. En aquest sentit, els clínics fa molt temps que proposem fer diagnòstics complementaris entre les Xarxes de tipus Psicopedagògic, la d'Atenció Precoç i la de Salut Mental.

• El diagnòstic de tipus psicopedagògic contrastat amb el de tipus clínic, permet estudiar les possibilitats que pot oferir per a un determinat cas un centre escolar normal, amb o sense recursos complementaris específics, o si caldrà una orientació cap a un Centre de Dia.

• El paper dels pares o tutors és fonamental quan estem davant d'un d'aquests casos i molt més si el pacient en qüestió, temporalment, no pot responsabilitzar-se total o parcialment de sí mateix. L'angoixa que provoca, les possibilitats o no de contenció en determinats moments, el que puguin entendre mínimament el que li està succeint al seu fill o tutelat i de poder mantenir la seva col.laboració en les indicacions impartides pels professionals, és bàsic en la construcció de la nostra estratègia terapèutica. Tot això és inherent al càlcul de les possibilitats d'una atenció ambulatòria o bé a estudiar la necessitat d'acudir a altres nivells de la Xarxa de Salut Mental: Unitats d'ingrés, Hospital de Dia, Centres de Dia.

• Des del punt de vista de la terapèutica, dependrà del moment en el qual es troba el pacient, si ve en una fase de trema o amb un desencadenament psicòtic, o bé es tracte d'un pacient cronificat que precisa una reorientació, o fins i tot estem davant d'un cas derivat per una sèrie de trastorns que en primera instància no tindrien perquè fer pensar en una psicosi. De qualsevol manera convindrà implicar al pacient i als seus pares des d'un primer moment per tal de valorar les possibilitats terapèutiques mitjançant la paraula, ja sigui acompayant-se o no de medicació. I si bé sabem que no li podrem curar de la seva psicosi, si almenys intentar la seva estabilització. I en aquest sentit recordem que S. Freud ja s'havia adonat que fins i tot un deliri pot ser una temptativa de curació. I efectivament, pot presentar-se com una manera delirant de reconstruir el seu mon, segurament molt diferent de la que tenim els subjectes anomenats "normals", però si a ell li serveix o l'estabilitza, tenim dret a qüestionar-la?
Segurament tots tenim present personatges destacats en la història de la humanitat que eren psicòtics, com per exemple J. Joyce o V, Van Gogh... els quals no ens deixen cap dubte sobre la seva capacitat creativa, especial en funció també de la seva patologia.

Caldria demanar-se si així com la antipsiquiatria delatava l'estatus del malalt psiquiàtric segregat en institucions psiquiàtriques tancades, avui en dia no s'està realitzant una altra forma de segregació en privar a aquests pacients de la seva pròpia paraula i de trobar una sortida subjectivada al seu drama personal? No segueixen molts professionals defugint la veritable dimensió del psicòtic - que com J. Lacan ha senyalat són subjectes deslliurats dels condicionants que ens lliguen als altres mortals - la qual cosa continua fent por d'ésser abordada en totes les seves conseqüències?





Cap comentari:

Publica un comentari a l'entrada