diumenge, 20 de desembre de 2009

RESEÑA "TAULA 1" DE LA JORNADA del IPB, LES PSICOSI INADVERTIDES I ELS SEUS DESTINS de 21 de noviembre de 2009


Reseña realizada por Núria Rivera, revisada por Ana Martínez

APERTURA
Sra. Pepita Corominas, Subdirectora General de Gestió de Serveis de la Comunitat. Departament d’Educació.
Ana Martinez Psicòloga clínica i psicoanalista de la EPFCL, membre de l’IPB

La Sra. Corominas comenzó la Apertura de la Jornada sobre Les Psicosis inadvertides señalando el aumento de comportamientos disruptivos en niños y niñas, comportamientos indicadores de que padecen inadaptación al entorno social, entorno familiar o entorno escolar.
Se pregunta ¿en qué entorno están creciendo los chicos de ahora? Una sociedad fuertemente cambiante con valores inestables. Los niños tienen poco ambiente familiar con muchas actividades extraescolares.
En el ambiente educativo hay muchos adultos que pasan por delante del niño en diferentes clases, para dar distintas asignaturas, y se ve que así el primer problema del alumno es la falta de un referente estable.
Podría decirse entonces, que hay psicosis inadvertidas y psicosis imbuidas. Las prisas de cada día, ir de actividad en actividad ha de influir de alguna manera.

Esta Jornada es el fruto de un trabajo de reflexión y para concluir las propuestas. Bienvenida esta propuesta de trabajo desde el ámbito de la educación y el sanitario.

Ana Martinez.
Toma la palabra para recordar que esta es la II Jornada que organiza el IPB. Presenta al IPB- Institut per a la Clínica Psico-Social Barcelona y señala sus objetivos y recorrido desde su fundación hace 10 años aproximadamente. Las áreas que abarca el IPB se recogen en tres frentes: centro de salud mental, docencia y formación e investigación y debate.
Ana Martinez nos recuerda porqué ésta jornada es particular y da tres razones:
1. Con ella el IPB realiza plenamente aquello para lo que se fundó: confluencia entre la vertiente clínica, la psicosocial y la de formación, en este caso en torno a un tema de actualidad como es el de la psicosis inadvertida. Para que esto se de es muy importante la interrelación con otras disciplinas.
En 2003 se creó un Grupo de Trabajo: Clínica y Educación del que parte la segunda razón del interés de esta Jornada.
2. Clínica y Educación, compuesta por 10 miembros entre ellos: pedagogos, psicólogos, psicoanalistas, psiquiatras… Es un seminario permanente en torno a un tema de trabajo anual, abierto al público, en el que cada mes un miembro del grupo presenta su trabajo, que es discutido colectivamente. Durante el curso 2008-09 se trabajó el tema de la educación inclusiva.
El fruto del trabajo de este Grupo está reflejado en el libro Educar aun… El educador frente a los retos de la enseñanza coordinado por Josep Monseny y publicado por la editorial Horsori y el ICE de la Universitat de Barcelona (2009)
3. Las psicosis inadvertidas como problemática que se presenta a la educación inclusiva.

Al concluir la apertura Ana Martínez agradece la participación en la Jornada a los ponentes que no son del Grupo de Trabajo de Clínica y Educación y da paso a la primera mesa de la jornada.


TAULA 1. La Psicosi asimptomàtica, dificultat de diagnòstic y prevenció.
Intervenen: Josep Moya, Psiquiatre, psicoanalista de la EPFCL, coordinador de l’Observatori de Salut Mental de Catalunya i Silvia Tolchinsky, Psicòloga clínica i psicoanalista, CSMIJ molins de Rei. Institució Balmes Serveis Educatius Específics. Modera Dolors Arasanz

Silvia Tolchinsky
Habla de psicosis asintomática desde la experiencia y desde la posición teórica que orienta al grupo Clínica i Educació.
Dice, que existe una presencia de múltiples discursos que recubren al niño, preocupación de padres, maestros, servicios sociales, justicia… La decisión de consultar al psicoterapeuta ya no es individual, íntima o familiar, sino que parte de lo social.
Para llegar a la pregunta dirigida al niño ¿de qué sufres? ¿qué te pasa a ti? Hay que despejar previamente esos múltiples discursos que le preceden. Señala también que hay otro saber, otro lugar que viene como pregunta ¿no será hiperactivo mi hijo? ¿No será bipolar?. Al que hay que añadir el saber de Internet. “Ya sé que tengo un TLP –dijo un chico- mi madre lo encontró en Internet, y me cuadra todo”
Los medios de comunicación dan protocolos de actuación, soluciones, pautas de actuación. El síntoma ha cedido de este modo al trastorno. Esto lleva a una fenomenología conductual que clasifica todo en trastornos y produce diagnósticos que son suma de trastornos.
En relación al TDAH muchos niños psicóticos quedan incluidos
Nosotros, dice Silvia T., seguimos esperando que el sujeto tome la palabra y se pregunte y se responsabilice. Eso produce mecanismos de elaboración y una posterior rectificación subjetiva. La medicación puede evitarse en muchos casos y evitar síntomas secundarios. La actualidad sostiene que todos los chicos han de ser igual a todos. Se apunta a homogeneizar la demanda, los problemas…
La escuela también quiere homogeneizar: saber leer a los 7 años, escribir a los 15 años, estar sentado durante mucho tiempo a los 3 años, etc
Los niños psicóticos que aún no se han desencadenado tienen mucha dificultad en hacer lazo social. En el tríptico de estas jornadas Josep Monseny los retrata.
Las etiquetas clasificatorias difícilmente orientaran a un diagnóstico.
Por otra parte Silvia T. señala que ciertos empujes a la normalización en los niños psicóticos pueden constituir factores de desencadenamiento, que lleven incluso a ingresos.
Se trata de distinguir por tanto la inclusión de la homogeneización, se trata de discernir la diferencia, la singularidad de lo plural. Al respecto de estos casos Jacques Alain Miller habla de “los inclasificables”
Por ello es necesario un diagnóstico que oriente a los clínicos a la hora de encuadrar la clínica de estos casos.
¿Qué te pasa? Es una pregunta ineludible que sólo puede contestar el niño el joven.
Se trata pues de resistirse a la inclusión masiva en categorías al uso y dirigirse a aquellos que necesitan ser escuchados.

Josep Moya
El Dr. Moya comienza hablando de “resistir” a la ola de medicalización.
Se pregunta por las psicosis asintomáticas y precisa que él se siente más cómodo con la expresión psicosis inadvertidas.
Razones que da para esta inadvertencia:
- Debilidad del concepto de psicosis. La definición de la OMS reza: “trastorno mental en el que el deterioro de la función mental interfiere marcadamente en la introspección y la capacidad para enfrentar algunas demandas ordinarias de la vida o para mantener un adecuado contacto con la realidad.” Señala que no es un término bien definido ya que excluye el retraso mental.
- En el DSM-IV-TR no aparece el término psicosis, pero sí psicótico.
- Psicótico se define como ideas delirantes o alucinaciones prominentes sin conciencia de su naturaleza patológica.
¿Cómo hablaremos de psicosis, si no tenemos claro de concepto?, entonces ¿cómo hacemos con las psicosis inadvertidas?

El neurótico es aquel que se permite modificar sus ideas, pero la particularidad del fenómeno psicótico es que en algún momento de su relato, el psicótico se siente invadido por la certeza que aparece en forma de revelación.

La psicosis es un proceso en el que un sujeto en algún momento de su discurso se le revela algo como una certeza.
Muchos procesos psicóticos pueden pasar desapercibidos, si no aparece una sintomatología clara, es el caso de ciertas conductas impulsivas, a las que a veces se les colocara la etiqueta de TDAH.
El Dr. Moya propone volver a los clásicos, clásicos como Clérambault, para estudiar a fondo la clínica de la psicosis. En nuestro presente parece que solo prevalece lo que se escribe en la actualidad, solo sirve lo que viene de 3-4 años para adelante, como si lo de hace años ya no sirviera.
Como ejemplo comenta los resultados de unos estudios realizados por un Grupo de Melbourne (Australia) en los que llegaron a conclusiones, presentadas como novedosas, y que sin embargo se encuentran ya en Clérambault .
Por ello el Dr Moya animaba a leer en Conrad, Jaspers… las psicosis incipientes, y en Clérambault la clínica de los fenómenos psicóticos, como la fase de trema…
Según lo que uno escucha del relato de un paciente se puede ver en la psicosis la dificultad de la palabra, por ejemplo.
Remarca también que para establecer el concepto de psicosis es importante diferenciar entre creencia y certeza
En la creencia el sujeto creyente en esencia no sabe y busca afirmarse mediante las creencias en cierto saber. Dice “yo creo, yo creo”, intenta convencerse y cnvencer, por ello tiende a asociarse y hacer proselitismo.
En la certeza hay por el contrario un saber que no necesita afirmarse. Dice “yo se, yo sé”. No necesitan convencer, ni se asocian, ni hacen proselitismo. El psicótico no es un escéptico, ninguno conseguirá convencerlo de la realidad.

Otro concepto importante que introduce el Dr. Moya es el de Fenómenos Elementales que diferencia del automatismo Mental
Fenómeno Elemental ≠ Automatismo Mental

Clérambault nunca habló de Fenómeno Elemental (fue un término acuñado por Kraepelin)

Fenómeno elemental: acto de percepción o de pensamiento de significado enigmático, pero respecto de los cuales el paciente tiene una certeza: que se refieren a él. Se caracteriza por presentar una significación enigmática y un carácter autorreferencial (definición según V. Mira)

Automatismo Mental: efectos subjetivos relatados por el paciente y vividos como manifestaciones extrañas y anormales de su pensamiento que le son impuestas por otro, un otro desconocido. Distingue:
. Fenómenos sutiles,
. fenómenos de interferencia que perturban el curso del pensamiento, pero que no tienen contenido. Pueden ser positivos o negativos.

Los fenómenos de interferencia positivos: de intrusión, juegos verbales, silábicos, entonaciones, fenómenos hipermnésicos, sentimientos d extrañeza, de “dejà vu”, de revelación inminente.

Fenómenos de interferencia negativos: de desaparición del pensamiento, olvidos, vacío de pensamiento, dudas, agotamiento

Hay otros modos clasificatorios que tienden a pasar de la psicopatología y se centran en el estudio de las clasificaciones, como:
. Fenómenos ideoverbales: eco del pensamiento, enunciación, gestos de intención, comentario de actos
Poco a poco se va constituyendo el gran automatismo o triple automatismo: mental, motor (imposición de movimiento) sensitivo (visiones, imágenes, colores, pruritos, algias)

Dolors Arasanz.
Toma la palabra en tanto moderadora de la Mesa y hace un breve resumen de las dos ponencias, subrayando los conceptos centrales de cada una:
Cómo del síntoma se pasa al trastorno.
Cómo puede quedar la psicosis enmascarada por el TDAH
Las clasificaciones diagnósticas no establecen diagnósticos diferenciales, no hablan de estructuras clínicas.
Cómo al entrar un niño en la normalización puede desencadenar psicosis.
Necesidad de diferenciar entre homogeneización e inclusión. Diferencia de la particularidad.
Rescatar el concepto de certeza.
Sutileza del Fenómeno Elemental, que no es fácil de escuchar.
Pasa la palabra a la sala

DEBATE:
(Se ha intentado recoger lo más exhaustivamente posible las palabras expresadas, pero sabemos que ha sido imposible rescatarlo todo)
• (P)Para que la inclusión sea factible, ¿Cuáles deben ser las condiciones?
• (R)No empujar a un sujeto a sostener algo que no puede. Reconocer el freno que pone el sujeto cuando no puede. El sujeto debe orientar el trabajo educativo, nos equivocamos cuando el adulto establece lo que puede o no puede el niño.
Cuando los chicos no soportan ciertas condiciones escolares como los tiempos por atender, escuchar…el maestro busca entonces ejercer más presión. A veces hay que darse ese tiempo que el chico necesita para responder o reaccionar.
• (P) El reto de la educación me sugiere la tensión entre el para uno y el para todos. La escuela, los dispositivos educativos piensan cómo dar cabida a lo singular… cómo muchas veces el diagnóstico nos tranquiliza y no calma porque habrá otro que lo resuelva. La inclusión tan teórica nos puede llevar a la exclusión. Hay que preguntarse si muchos alumnos no se sienten excluidos por una escuela que busca la inclusión.
• (R)(S.T.)Hay muchas preguntas en las reuniones de los profesores del tipo: “¿qué tiene?” y respuestas del tipo: “no es para esta escuela”. En general tenemos poco recorrido en relación a la escuela inclusiva, falta aprender, pero no se incluye por decreto. La inclusión es algo complejo.
• (R) (J.M.) Se habla de escuela inclusiva y de muchas cosas, pero al final lo que ocurre es la respuesta de “a mi no me toca” Cuando la cosa se complica, uno piensa en la derivación a otro dispositivo. La pregunta esencial no es ¿qué tiene el alumno?, sino ¿qué no puede soportar el alumno? y ¿qué no puede soportar el docente?”
El problema es poner etiquetas.
Por ejemplo si se produce una crisis de agitación en el aula, a la hora de abordarlas no está tanto en cuestión qué tiene el alumno como qué puede soportar el docente y la escuela.
• (P)(Monseny) “Si yo me dedicara a la enseñanza pensaría ¿Y esto que dicen aquí a mi para qué me sirve?” Defiende al respecto que vale la pena saber un poco qué es la psicosis, porque si se saben algunas cosas acerca de cómo son los niños psicóticos, los docentes padecerán menos que si no saben. Saber algo relativo a qué no soporta el niño psicótico y qué no soporta el docente frente a sujetos psicóticos. De entrada el niño psicótico trae una cosa insoportable. Se tarda mucho en saber. Un niño psicótico provoca un sentimiento de rabia, de insoportable, lo cual es normal. Si sabemos que el psicótico tiene una certeza, ya sabemos algo. Si él ya sabe ¿Qué le puedo enseñar yo? Sabemos que lo que tienen es particular y es incomprensible para los otros,
pero a partir podremos ayudarle mejor a establecer un vínculo con el mundo.
• (P)”¿Estaría el niño más protegido en una escuela de educación especial?”
La mirada de los clínicos en las escuelas puede ayudar a cambiar metodologías y hacer el entorno más integrador, puede favorecer que el docente entienda a los alumnos y no los eche fuera.
• (R)(J.M.) Lo que resulta efectivo para conseguir un cambio en las metodologías es que los profesionales entren en el aula, que trabajen con el EAP, incluso con la policía si ésta ha de intervenir a veces. Pues las jerarquías de saber no funcionan por sí solas, si uno tiene un saber de libro y da instrucciones esto no funciona. Los modelos de los que yo hablo se refieren a entrar, intervenir, incluso contener dentro del aula. Esto comporta un cambio cultural. Pero en el campo de la salud mental lo que se está construyendo es otra cosa, hacer reuniones con los especialistas, pero eso no acaba de funcionar. El reto está del lado de un cambio cultural.
• (P)Yo quería aportar una cuestión desde la perspectiva familiar. Cuando tienes un hijo que deja de seguir el ritmo normal en la escuela, como el caso de los repetidores… seguramente no se trata de cambiarlo de escuela continuamente, sino de aceptar que tenga su propio ritmo. Pero si la familia no tiene conocimientos en la salud mental, ¿cómo se orienta en su actuación? Es muy difícil el planteamiento que hacéis sin la exclusión. Las familias lo tenemos complicado, es muy difícil en casa, pues hay alguna cosa que no funciona, pero no sabes bien qué es. No sé a quién he de dirigirme para que me diese una respuesta adecuada.
(R)Silvia Tolchinski responde diciendo que es una pregunta muy interesante, porque la inclusión no da respuesta a todo. Hay que saber soportar algo de lo no sabido y/o no resuelto, estamos en una época en la que se soporta poco. Es difícil ver que un hijo no está integrado en lo social
• (P) ¿Cómo puede manejarse el maestro en clase?
(R) El maestro ha de saber qué pasa con ese niño que molesta, como dice Monseny, pero desde la pedagogía alguna cosa se ha de cambiar, cómo organizar el aula, no todos a la vez…
• (P)Pregunta dirigida al Dr J. Moya: “ al principio de su ponencia cuestionaba el título de la mesa y prefería hablar de psicosis inadvertidas, quería saber si no hay psicosis sin síntomas”.
• (R) Bien yo no he cuestionado el título de “psicosis asintomáticas” sino que me siento más cómodo hablando de psicosis inadvertidas. Podría discutir mucho sobre los automatismos mentales, pero en relación al síntoma resulta que en ninguna universidad se habla de la teoría del síntoma. No gusta engancharse a lo no advertido porque parece que es otra cosa. 1980 es un punto de inflexión en la psicología y la psiquiatría. Aparece el DSM y también aparece la psicofarmacología de segunda generación que pueden recetar los médicos de primaria.
• (P) Es como si vosotros vieseis dos grupos, los niños psicóticos y los no psicóticos. Yo lo veo como un continuum.
Por otra parte el trastorno de conducta tiene en algunos casos detrás un trastorno psicótico, pero otras veces no. También los niños con psicosis tienen muchos problemas para seguir las normas, para adaptarse, para recordarlas. ¿Qué se podría hacer con esto? ¿Cómo hacer contención al aula? No es fácil.
• (R) (J.M.) Muchos problemas de conducta no son manifestaciones de psicosis. El trastorno de conducta tal como está definido es muy duro. Desde el DSM-IV vemos que está definido desde el código penal. Esto no es una banalidad. No tienen razones psicopatológicas.
La contención no se estudia en ningún lugar, se aprende a base de práctica. Yo la aprendí al manicomio, en mis años de trabajo allí.

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