dissabte, 4 de setembre de 2010

EFECTES TERAPÈUTICS DE LES INTERVENCIONS BREUS

Introducció: Respostes fàcils versus respostes terapèutiques
A la intervenció que vaig presentar a la Jornada del 60è aniversari  de la fundació Sant Pere Claver plantejava la meva preocupació de què els professionals del Programa de suport a la primària (PSP)que ens desplacem a les ABS acabéssim convertits en ERF (experts en respostes fàcils) .

El treball a la primària constitueix una part molt  important i complicada de la meva feina a Sant Pere Claver i és per això que hi penso i tracto de veure la millor manera de abordar-la .

La feina que sen’ s encarrega a les ABS , bàsicament és la de donar suport i formació als metges de família ,  infermeres i treballadors socials perquè es puguin fer càrrec de la patologia mental lleu, i a nosaltres poder atendre aquesta patologia amb un nombre acotat de sessions, resoldre-la o bé quan això no sigui possible  derivar- la als diferents recursos de Salut Mental : CSMA, UPPA, hospitalització , recursos socials...

Els professionals  que anem a les ABS ens trobem molt pressionats  per l’ elevat nombre de pacients que em d’ atendre i la gran demanda que fan els pacients i els metges de família,  i també  per  la pressió de les avaluacions. Això fa que de vegades optem per donar el que anomeno “ respostes fàcils” (RF)

Exemples d’ aquestes RF , podrien ser :
- les respostes model grup d’ autoajuda (ha de creure en vostè mateix, el que li passa es que  té la autoestima baixa, s’ ha d’ estimar més,  quan tingui aquest problema no hi pensi, relaxi’ s ) .
- les  derivacions indiscriminades cap a serveis socio- assistencials externs.
- el  tractament de la desinserció social sense poder tenir en compte la desinserció subjectiva , ja sigui per manca de temps o  per la pressió de alguns tipus de demanda molt dramàtica , sobre tot quan hi ha nens involucrats , o demandes de impossible resolució.
- la suggestió que podem definir com la capacitat que tenim d’ influir en la manera de pensar o de jutjar les coses exercint sobre la persona una influència derivada del lloc que ocupem i que li enfosqueix la seva capacitat de judici.

He triat aquestes 4 exemples de respostes fàcils però n’hi ha moltes més que  podríem anar afegint.

He de confessar que jo utilitzo aquest tipus de RF  ( i suposo que molts dels que treballem a la primària) , i no considero que això en si mateix sigui un problema . Ho seria en el cas de què només utilitzéssim les  RF. Nosaltres les utilitzem, clar que si, però no  només donem aquestes, si no que a més  volem i intentem donar RT.

De vegades no es sols la pressió dels demés la que ens fa actuar, sinó la pressió interna d’ un mateix  de donar solucions, que ens fa utilitzar més la suggestió que les intervencions terapèutiques. Moltes vegades sabem que per paradoxal que sembli pot ser que sigui més  “terapèutic”  no donar una resposta per calmar la nostre ansietat o la dels companys metges  .De vegades, i això em sembla molt important, em de poder acceptar les solucions que els propis pacients han trobat per apaivagar la seva dificultat d’ afrontar la vida i la malaltia , tot que no encaixin amb determinats ideals de salut . Freud deia “ la societat humana té tan poca necessitat del  furor sanandi com de qualsevol altre fanatisme” però és difícil sostreure’s.

Vull detindrem breument en la polèmica que ha sorgit en relació al nou DSM-5 que apareixerà al any 2012. Introduirà una sèrie de canvis i un d’ ells és el anomenat  “mòdul dimensional” es a dir un sistema més flexible en el que també es captin símptomes per separat. Així una persona pot estar trist i tenir pèrdua d’interès sense que això constitueixi una depressió pròpiament dita però això tindrà un apartat al nou DSM . La tesi d’alguns autors es que a partir de la reforma del DSM5 no es podrà diferenciar la tristesa sana de la patològica i denuncien la pèrdua de diferència entre pena causada i proporcional a la seva causa,  de l’ altre  que seria la depressió pròpiament dita

¿Què passaria si es descobreix un fàrmac que ens curi de la tristesa como si aquesta fos  una malaltia? El nostre món seria com el que descriu  Aldous Huxley:

"Si por desgracia se abriera alguna rendija de tiempo en la sólida sustancia de sus distracciones, siempre queda el soma: medio gramo para una de asueto, un gramo para fin de semana, dos gramos para viaje al bello Oriente , tres para una oscura eternidad en la luna”

Permetem doncs que la gent pugui estar trist de tan en tant ja que sabem que la tristesa pot ser necessària per avançar. Molts pacients ho diuen “ fins que no vaig  poder plorar no vaig començar a millorar”

Però malgrat el  pessimisme que es pugui despendre d’ aquesta introducció, ben al contrari, el que el que m’ ha portat a presentar avui aquest treball, és la constatació de que  tot i que sabem que les nostres intervencions requereixen un temps ,  de que s’ ens acusa des de  altres especialitats mèdiques o altres orientacions psicològiques,  de que els nostres tractaments son molt llargs, de vegades intervencions breus , però que apunten al nucli que sosté el símptoma , tenen resultats valuosos. Son aquestes les intervencions que vull compartir amb vosaltres avui : intervencions breus, que tenen efectes terapèutics consistents . La meva intenció es poguer pensar com els professionals de PSP, podem fugir de ser ERF , potenciant i valorant els efectes terapèutics de les intervencions breus, quan aquests es produeixen , analitzant  i conceptualitzant les raons dels canvis que han tingut lloc.

La qüestió del temps
Ara, més que mai vivim en un mon que valora molt  la rapidesa  , la immediatesa  en aconseguir les fites desitjades. En el terreny de la salut aquesta pressa es encara més visible ja que el propi malalt demana ser curat del seu patiment de forma ràpida. També la administració exigeix l’utilització efectiva del recursos i ens demana que amb un numero reduït de sessions o visites puguem solucionar els problemes dels malalts.

Nosaltres hem de diferenciar el temps que cal per portar a terme una acció de la pressa, i em de fugir de la pressa. Considero que el temps d’ una intervenció terapèutica pot ser relativament curt però no ha d’ incloure la pressa ja que la pressa implica precipitació.

La qüestió del temps apareix amb freqüència a les reunions amb els metges de família. De vegades ens comparen amb altres especialistes que també fan suport a la primària, i l’ ABS a on col·laboro un exemple freqüent es el del cardiòleg. Els metges li consulten un problema cardiològic d’ un malalt, ell es mira el ECG i els hi diu la medicació que han d ‘administrar i la dosi , i el problema està resolt (això és un dir) . En cavi en Salut mental, els metges ens expliquen un problema ( generalment gravíssim tant des de el punt de vista psicopatològic com social ) , nosaltres no podem justificar el diagnòstic ni el tractament a instaurar mitjançant un prova i les propostes terapèutiques que indiquem son llargues, complicades, i exigeixen molta feina i temps de dedicació per la seva part. . I els metges de família si alguna cosa els hi manca és el temps.

Aquesta realitat , de la diferència entre la nostre manera de treballar i la dels metges de capçalera  sense dubte ens influeix, i es per tot això que ens trobem de vegades immersos en les RF . Però insisteixo: els efectes  terapèutics poden  produir-se a partir d’ intervencions no necessàriament llargues, però que van adreçades a produir un resultat que no sigui únicament un canvi aparent, poc consistent  o passatger , si no una  modificació estructural.

Què es una modificació estructural?
Es una modificació que va més enllà del canvi simptomàtic. Moltes vegades es produeixen resolucions simptomàtics, però si aquestes no van acompanyades d’ una presa de consciència per part del subjecte del que es troba  a la base del símptoma, aquest símptoma retornarà més endavant , de la mateixa forma o amb altre patoplastia,  però retornarà.

Una modificació estructural, es pot entendre de diferents formes, en funció de la teoria que s’ utilitzi. Pot ser un canvi en la personalitat,  en el jo, en la defensa, en la relació del subjecte a les pulsions, però sota el meu punt de vista és sobre tot deixar anar una mica la satisfacció secundària que proporciona el símptoma.

Què vol dir la satisfacció secundària del símptoma?
Freud a Psicoanàlisis profà en 1926 diu que la primera resistència que ha de vèncer la psicoanàlisi per retornar-li al subjecte la seva capacitat de gaudir es “la avantatja” de la malaltia , es a dir els beneficis secundaris que pot obtenir per la seva condició de malalt: manca de responsabilitat, excepcionalitat, compassió, justificació ...

La modificació estructural no es per tothom . No tots els pacients estan disposats  a seguir aquest procés,  i no els podem obligar, de cap manera . N’ hi ha que es poden beneficiar d’ un bon aconsellament , d’ una tècnica de resolució de problemes Però aquells pacients  que veiem que si que volen, els hi em de donar l’ opció.

La duració dels tractaments

Si prenem com model de les intervencions psicoterapèutiques,  la psicoanàlisi , recordarem que  la duració  de les  anàlisi de  Freud eren molt més curtes que les d’ ara. Alguns dels seus tractaments no arribaven a l’ any i tenim referències de tractaments curtíssims com els de les primeres histèriques que va tractar i el cas del tractament d’ una sola sessió  que va  fer amb el músic Gustav Mahler.

Em de recordar  que la preocupació per la duració dels tractaments ja ve de l ‘època de Freud . Ell va tenir un debat important amb en  Rank i en Ferenczi que a 1922 introduïa el anomenat  mètode actiu en les cures psicoanalítiques  . El que va passar es que a  mesura que es va avançar més en la teoria psicoanalítica i es va voler aprofundir en la clínica, els tractaments es van allargar progressivament. Paral·lelament a tot això  alguns deixebles de Freud es van anar preguntant com es podria escorçar la cura psicoanalítica  i accelerar les anàlisi. Ferenczi va ser el primer de tots ells i la seva tesi era que els anàlisi duraven massa per la posició excessivament  passiva del analista i va proposar una postura més activa de la seva part.

Aquest es l’ inici de les anomenades psicoteràpies breus que van aparèixer a finals del 40 i principis dels 50,  a USA amb Alexander i French, i a Anglaterra amb Balint. L‘equip de Balint va portar a terme la publicació de dues obres fonamentals: “A study of brief psychotherapy “ escrit al 1963 per D.H Malan i “Focal psychotherapy” per Balint poc abans de la seva mort en 1969 amb la col·laboració d’ Enyd Balint i de Paul H. Ornstein. Molt resumidament l’ idea de Balint es que la definició d’ una meta precisa i limitada ha de ser uns dels objectius del psicoterapeuta . El punt  de partida és el que French designaba com “conflicte focal “ definit com un conflicte que sorgeix de inconscient i permet explicar el material clínic. La definició del conflicte focal s’ ha de fer al inici del tractament. Es interessant perquè  el canvi que introdueix Balint amb la seva  estratègia es que fa passar la psicoteràpia breu de una definició cuantitativa ( reducció del nº de sessions,o de la mera durada de la psicoteràpia) a  una definició qualitativa que la transforma en psicoteràpia focal.

M’ he detingut en la psicoteràpia psicoanalítica focal i breu perquè es la que s’ utilitza a la UPPA Sant Pere Claver. Hi ha altres models de psicoteràpia breu que no contemplo aquí perquè no és l’ objectiu d’ aquesta presentació

Quines són les eines  d’ una intervenció psicoterapèutica dinàmica o psicoanalítica?

 La contenció, que és la capacitat de ajudar al pacient a calmar i a pensar les raons de la seva angoixa i frenar certes actuacions derivades d’ aquesta. Intentar que el pacient trobi en el tractament un espai de reflexió i ajuda.
 L’ escolta i la paraula, elements fonamentals de la nostra intervenció. Una escolta que acolli el patiment i la paraula com la capacitat d’ introduir canvis en els símptomes que porta el pacient.
 La empatia però sense caure en una identificació ni en una justificació del que li passa al pacient.
 La transferència. Eina bàsica de la relació psicoterapèutica que permet al pacient confiar que el saber del terapeuta el podrà ajudar
 La interpretació en el cas en que considerem que es tracta d’ una psicoteràpia psicoanalítica i que apunta a la repressió.
 El temps. Es una qüestió important que tractaré més endavant


Què busquem?
 Promoure les parts sanes del pacient, en les que podem trobar suport en el procès terapèutic
 Incidir en el gaudi del símptoma ( en la funció que ocupa el símptoma per el pacient des de la vessant inconscient) Pensem que el símptoma te dues parts: Una que és la metàfora d’ allò reprimit i l’ altre que és una satisfacció substitutiva o el benefici secundari del símptoma. Es el més enllà del principi del plaer que és manifesta en  la repetició, la reacció terapèutica negativa. La satisfacció en l’ esser humà no sempre va associada al plaer , si no que es             barreja amb el displaer.

Jaume Aguilar a la Jornada sobre La psicoteràpia a la Xarxa publica. Vers a una cooperació de models  del dia 6 d’ octubre 2009 , organitzada per la Fundació Congrès català de salut mental, assenyalava  els següents ítems per definir la funció terapèutica:

 Necessitat de donar temps
 Escolta que doni cabuda al patiment
 La confiança en que la relació (transferèncial) pot ajudar
 Necessitat de tenir temps per pensar  en el pacient i en les seves famílies

Com veieu el temps és considerat en dues ocasions: donar i tenir temps, es a dir tenir-ne per poder donar. Nosaltres no en tenim molt de temps, però el que tenim l’ hem d’aprofitar. Aleshores considerarem el temps no només en la seva quantitat si no en la seva qualitat.

Ell no inclou la interpretació però jo si perquè em sembla fonamental per poder accedir al canvi estructural.  En els casos que presentaré tractaré de assenyalar les eines terapèutiques utilitzades en el curs de les entrevistes i en concret com una interpretació en el primer cas i una intervenció que vincula una actuació amb una intencionalitat inconscient en el segon,  possibiliten el canvi desitjat. Son dos casos clínics en els que es produeix un efecte terapèutic en un breu període de temps.

Psicoteràpies breus versus  intervencions breus ( que tenen efectes terapèutics)

El que fem a les ABS amb les poques entrevistes  que tenim programades no és evidentment una psicoteràpia breu, si no , en alguns casos,  la possibilitat de produir un canvi en la posició inicial del subjecte i que a més d’ alleugerar els seu patiment, introdueixi un canvi en la seva manera de considerar el seu símptoma, que li permeti un modificació de la seva satisfacció pulsional. El símptoma, si seguim a Freud és sempre una satisfacció substitutiva .

En els casos que presentaré es veuen unes modificacions clares que son el resultat d’un determinat tipus d’ intervenció. Jo les presento com canvis estructurals perquè s’ ha pogut aclarir la relació de la conducta o del símptoma amb un contingut inconscient que la determinava , i a partir de la seva elucidació s’ ha produït un canvi subjectiu. Son intervencions modestes , quantitativament i qualitativament però , des de el meu punt de vista , son una part important de la feina que fem a les ABS  i que no sempre son tingudes en compte.

Sara

1-Primera visita amb la capçalera: Es va visitar amb la metgessa de capçalera per primera vegada a  l’ any 2003. Inicialment la va medicar amb antidepressius . Sara hi va anar per problemes de convivència amb el seu marit del que explica que es una persona molt malalta. Ella ara te 45 anys i està casada des de fa 25. Viu amb el seu marit i amb la seva sogra que pateix d’ Alzheimer . A l’ història clínica consta que la capçalera la va anar visitant fins a l’ any 2004 i li va suprimir l’ antidepressiu substituint-lo  per Pasiflora. La va deixar de visitar tot i que no sembla que hi hagués una millora .

2-Segona visita amb la capçalera. A l’ any 2007 Sara  torna a visitar a la capçalera . Li diu que està agobiada i que no suporta la seva vida matrimonial. El marit està sempre deprimit, ficat a casa sense sortir pràcticament per res. Té la baixa a causa de una depressió crònica i  un trastorn de la personalitat i  també per les freqüents migranyes que pateix . La seva sogra viu també amb ells. Des de l’ any 2003 fins ara,  la malaltia d’ Alzheimer que pateix ha avançat molt. La presència de la sogra havia esta motiu de molts conflictes en el matrimoni. Ara han aconseguit que vagi cada dia durant unes hores a un Centre de Dia. El marit pensava que quan la mare passés un temps fora de casa, ell es trobaria millor i també milloraria la relació del matrimoni, però no ha estat així. El marit segueix deprimit, malhumorat i molt irritable. Ella treballa tot el dia, i sosté una gran part l ‘economia familiar, però ell li recrimina que està poc a casa i la culpa de no preocupar-se de la família. Sara es planteja la possibilitat d’ una separació però amb molta por i inseguretat.

3-Derivació a Salut Mental. Me la van derivar a Salut mental  del ABS a l’ any  2009 . A la primera visita, es presenta una dona jove i  agradable. Desperta  i amb un bon nivell  de comunicació . Explica que el seu  problema es la seva  relació matrimonial . El marit es un home conflictiu  y malalt: sempre depressiu y amb greus migranyes. Havia estat alcohòlic i per la seva feina  anterior te permís d’ armes i en té a casa . Es molt violent, i amb ella alterna les amenaces amb l’ afecte i un amor idealitzat . Sempre ha estat una personalitat violenta però últimament ha  protagonitzat altercats amb  persones desconegudes al carrer , situació que a ella l’ angoixa  molt i  la fa  ser conscient de la gravetat del estat del seu marit. Però ara ell esta  tan malament  que li fa molta  pena i se li fa difícil  pensar en deixar- lo. Amés  de sentir-se responsable de com quedaria el seu home si ella ho deixés , planteja també  possibles dificultats econòmiques (inexistents al meu entendre ) ja que potser hauria de pagar-li una pensió compensatòria al seu  marit en cas de separació ja que ella cobra un bon  sou.

Es cap de departament d’ una multinacional. Esta molt  ben considerada al seu treball , parla  idiomes perquè va viure molt de temps a l’ estranger. Es competent , viatja bastant i es porta molt bé amb els seus companys. Li agrada molt la seva feina on troba una compensació a la seva vida matrimonial 

Aquest es el tema que apareix a  la primera entrevista: la difícil situació que viu amb el  seu marit ,  alternant la por, real,  amb la pena que li produeix la situació que viu el seu home  i sobre tot l’ impossibilitat de posar  punt i final a la relació.

Jo li senyalo la dependència que ella té amb el seu home, i que tot i la por i l’ infelicitat que li causa  , hem de considerar que hi ha  alguna cosa  que la manté lligada a ell . Manifesto la meva estranyesa i la meva  preocupació por el  que explica Li proposo fer un seguit  d’ entrevistes a l ‘ABS per  pensar plegades el que li passa i arribar a comprendre  el motiu inconscient de la seva  dependència cap al seu  marit . Li explico que de vegades passa que una  persona tot i estar malament  en una situació, no es veu capaç  de resoldre-la per por , inseguretat  i també perquè li compensa en certa manera .

Es a dir , introdueixo la seva implicació en allò que relata i la satisfacció paradoxal que obté. No la culpabilitzo però tampoc la victimitzo , mostrant-li  que ella té certa responsabilitat en el drama que viu. Haurà de ser capaç d’avançar i trobar el sentit inconscient d’aquesta situació i jo em mostro disposada a acompanyar-la.

4-Història personal .A la segona y tercera entrevista , set y oct 2009,  li pregunto per la seva  història personal, tema que ens ocupa un parell  de sessions y que permet aclarir  las dificultats de Sara para distanciar-se del seu malestar.

La seva mare, m’ explica, va patir  esclerosis múltiple des de que ella era molt petita, tenia 3 anys  i fins als   12 anys en que va morir . La malaltia li produïa   una progressiva  paràlisi i per això no podia cuidar-la , al seu lloc ho feia   la seva àvia materna, a la que ella estava molt unida. Aquesta avia va acabar també demenciada. Li senyalo la similitud de la seva vida infantil amb la seva situació actual: sogra demènciada, marit dèbil...

Te una germana dos anys menys. El pare, arrel de la malaltia de la seva mare, portava una vida paral·lela. Ella s’ el estimava molt . Al llarg de les  entrevistes sempre surt en defensa del pare, home dèbil y que es caracteritza per no donar suport a les seves filles quan ha estat necessari . Es “ covard ” diu ella comprensivament. El compren tant, diu perquè ella,”es dèbil “ com el pare i tampoc sap dir que no quan cal.

5- Des 2009. Els abusos. Als 7 anys la van enviar a l’ estranger a casa de uns oncles als que pràcticament no coneixia y que no tenien fills . L ‘oncle era un intel·lectual brillant , bon negociant i adorat per la família, especialment por l’ avia materna. Era germanastre de la seva  mare. Un any després va arribar  també la seva germana menor.

L’oncle  sempre va abusar  d’elles. Els abusos van començar de seguida i eren freqüents y amb penetració completa. Las dues germanes mai van parlar de la situació  mentre estaven a  l’ estranger. Ella era la preferida del oncle “la princesa” li  deia. La germana por el contrari era rebel , respecte a ella el tiet deia que era “ un càstig”. Aquesta noia mai  ha estat  bé.

6- Gener 2010.Casament del pare.  . Van viure fora fins que el pare es va tornar a casar quan ella tenia 15 anys amb  una senyora que va conèixer tres mesos després de morir la mare.  Las dues germanes van venir al casament , i aquest mateix estiu ella per primera vegada va explicar-li a una senyora gran amiga de la família el que estava passant. Ho va poder fer (entre altres coses) perquè l’ avia també era morta, en cas contrari no hauria estat capaç perquè ella sabia que  l’ avia adorava al tiet .

Aquesta confessió  va desencadenar una crisi molt aguda a la família - La madrastra la va culpar  “ m’ has aixafat  la lluna de mel“ li va dir . La tieta  estrangera la va acusar de ser la incitadora dels abusos, las cunyades del pare  (germanes de la nova dona), la van culpar també. Van haver insults, recriminacions. El pare no va dir ni va fer res. Va ser ella qui decidí  que no tornarien a viure amb els  tiets. Es van quedar a viure amb el pare, la nova dona  y les seves  germanes fadrines . El matrimoni ha tingut dos fills , dos nois als que ella aprecia molt. Va ser a Espanya  quan es va assabentar que la seva germana també havia patit abusos, y li va fer ràbia

7- El marit.Febrer 2010 Va conèixer al seu marit amb  16 anys  i es casà amb 20. Ell li porta  10 anys. Mai la ha cuidat ni la ha tractat amb amor, però quan es van conèixer ella no era verge, i ell no la va jutjar, va ser comprensiu amb ella i això la va animar a casar-se amb ell. Amés no podia continuar vivint a casa de pare ja que la situació era insostenible

Ell es  ex alcohòlic y com que havia estat  guarda de seguretat te permís d’ armes i en guarda al domicili Fa temps que no mantenen relacions sexuals, però com que ell pateix migranyes  li demana que el masturbi perquè això el calma   Ell li demanava tenir un tipus de pràctiques sexuals que a ella no li agradaven , però acceptava. Sara ocasionalment ha tingut relacions extra matrimonials amb altres homes, sempre casats.

El marit ha empitjorat molt de la seva problemàtica i esta cada vegada pitjor. No ajuda a casa, i quan ella torna de treballar ho troba tot brut. Es ella qui fa la compra, la neteja ( renta la roba del marit separada de la de ella perquè li fa fàstic ). Malgrat tot el que explica no es pot separar d’ ell perquè li fa pena

No fa molt , el marit es va tornar a barallar al carrer amb un desconegut per una tonteria i el ella es va adonar de lo malament que esta


8- Demanda de saber.Febrer 2010  Espontàniament al començar l’entrevista demana que – tal i como li havia  proposat a la primera entrevista , l’ ajudi a entendre la raó de la seva dependència matrimonial. Li dic que amb freqüència les víctimes de abusos tenen sentiments de culpa i que potser a ell li passa una cosa així , que no li permet separar-se del marit. Situo doncs, el problema de la culpa inconscient per la relació que va mantenir amb el seu oncle, com determinant de la relació masoquista que manté amb el marit

A continuació em parla de la seva germana, que esta més malament que ella ja que els homes li fan fàstic. A ella això no li passa .La seva germana està malament . Viu amb la seva filla a un habitació rellogada ja que està separada del seu marit. La madrastra té un pis desocupat   però no li cedeix a la seva germana que ho necessita. A més el pis a on ara viu el pare i la seva nova família era dels seus pares  i en conseqüència una part els hi correspon a les germanes. Ella li ha dit al pare per convence’ l però ell com sempre no ha fet res

Recorda en aquesta entrevista els comentaris acusatoris de la madrastra, de la tieta . Ara es conscient de la complicitat de la tieta en el que succeïa. Ella ho sabia i ho tolerava. Recorda un dia la mirada de la seva tieta quan el seu oncle entrava a la seva habitació

9 . Els canvis Març 2010 Es van introduint canvis. Per primera vegada es nega a una sol·licitud de masturbació del marit . Comença a sortir amb un grup del seu gimnàs i finalment m’ anuncia feliç que se’n va sola de viatge que per ella significa un gran pas endavant

Te un amant que l’ estima molt. L’adora, “es el meu fan” diu. Per primera vegada veig que el mon te molts colors. Aquest home està casat amb una dona  a la que no estima  i te dues filles petites . Ell li ha demanat que m’ ho digui. Faig referència a la complicació d’ aquesta relació i al fet de ser l’ altre dona . A ella no li importa , a més ell li ha dit que l’altre , es la seva dona legal. Ella no te cap pressa per regularitzar la situació i li ha dit a ell que ha d’e esperar a que les nenes siguin grans per separar-se. Sara vol estar un temps sola

10- Separació Març2010 Inicia els  tràmits de separació legal amb escenes d’ intimidació per part del marit .Per primera vegada el pare i la seva dona li donen el seu suport. Fins i tot la tieta  li diu que fa bé ja que es veia clarament que no era feliç amb el seu home. Li dic que s’ en vagi a dormir a casa del seu pare mentre es resolt la situació i li demano que parli amb la seva advocada per demanar una ordre d’ allunyament si cal. Ella accepta però diu “He perdut la por a la por “.

En aquesta ultima sessió em parla del seu oncle. El te molt idealitzat i m’ explica que era un intel·lectual republicà que en acabar la guerra va fugir al estranger a on va conèixer a la seva dona . El tiet que va morir no fa massa, era un home molt intel·ligent , un negociant pròsper i un escriptor reconegut amb llibres publicats. Te una càtedra al seu nom a la seva ciutat natal i està enterrat a un lloc preferent al cementiri d’aquesta ciutat  .Es pregunta en veu alta , com pot ser que una persona tant intel·ligent fes aquelles coses? No es qüestió d’ intel·ligència , li dic, si no de moral .

Es queda molt pensativa i en acabar m’ explica un record: Jo tenia uns cinc anys quan vaig patir els primer tocaments per part del meu oncle que venia a passar uns dies a casa cada estiu . Dormien a una habitació i la tieta hi era present. Ara entenc el significat de tot allò, aleshores no ho entenia.

Després d’ aquest record, que té tota la seva importància ja que Freud ens explica en els casos de les primeres histèriques que va tractar , que hi ha sempre un primer episodi traumàtic al que el subjecte no li pot donar una significació però que es resignifica a posteriori, decideixo acabar les sessions. La tornaré a veure si ella ho necessita per donar-li suport en el procés de separació.

El recorregut d’ aquesta dona fins a poder separar-se d’ una posició masoquista , que satisfà  la necessitat de càstig per la culpa generada per la relació amb l ‘oncle  que va durar fins ben entrada la pubertat, es la clau del canvi  generat  i em sembla prou important . Evidentment no es que ella hagi exhaurit totes les possibilitats que un tractament més llarg podria oferir-li si no que el que ella ha obtingut en aquestes entrevistes no l’ obliga a anar més lluny , i  ella no ho sol·licita .

Leandro

Es un pacient de 41 anys que em va derivar a començaments  de l’ any 2009  la metgessa de capçalera del ABS , amb un informe del psiquiatra privat al que havia anat Està diagnosticat de Trastorn de la Personalitat sense especificar amb  Ansietat i agorafòbia, diagnòstic que jo comparteixo, tot i que al T de Personalitat li afegiria el qualificatiu de esquizoide.  Ara esta de baixa . Havia estat atès per un servei de psicologia de la seva  mútua laboral per un quadre d’ ansietat important amb relació  a un accident laboral que va comportar l’ amputació completa de la tercera falange del dit  índex de la ma dreta . Sol·liciten seguiment en psiquiatria de la sanitat pública .

A la primera entrevista explica que te antecedents de insomni,  fòbies i ansietat motius per els quals havia anat a visitar se a un psiquiatra privat que ara ha deixat. Es una persona tancada, solitària que viu tot sol i té pocs amics. Te bona relació amb el seus: pare, mare germana i neboda de mesos. La seva avia paterna es va suïcidar i el pare ha tingut depressions que han requerit tractaments psiquiàtrics.

Després de l’ accident va ser tractat psicològicament perquè li va afectar moltísim la pèrdua de la falange. Es torner fresador . No es el primer accident que ha tingut. Últimament n’ ha  tingut un seguit  però sense conseqüències importants , excepte aquest últim en el que va perdre la falange del dit . Li ha costat molt superar-ho, fins a l’ extrem de no poder sortir de casa durant una temporada  i ser incapaç de  mirar-se la ma.

A la segona entrevista exploro la seva història i m`explica que mai ha estat una persona feliç i que no té il·lusions per res. L’ únic que el manté viu es la seva família. Te fortes dificultats per relacionar-se amb la gent, es tímid i es passa els dies tancat a casa . Això el preocupa . Mai ha tingut una relació sentimental , però diu que tampoc la troba a faltar . Amb la seva família en te prou.

M’ interesso també per els accidents tant seguits que ha tingut a la feina. D’ entrada no els relaciona amb res i els atribueix a distraccions, cansaments...però finalment , i  responen al meu interès,  recorda que abans de l’ últim accident havia tingut una discussió amb el seu cap. Confessa que té idees d’ autolesionar - se que es relacionen amb l’ idea de tenir un accident greu i així no haver de tornar a la feina a on es troba molt a disgust. Mai li ha agradat la seva feina a on se sent atrapat  i poc valorat.

El fet de que el pacient  hagi pogut relacionar els seus accidentes amb les fantasies que té d’ obtenir una justificació que li permeti deixar de treballar junt amb  les seves dificultats per relacionar- se amb la gent em decideixen a derivar-ho al grup que fem a la ABS.

A la ABS  vam començar fent un grup d’ anàlisi de la demanda però que ha anat derivant cap a un grup terapèutic per trastorns adaptatius. Es un grup obert de freqüència setmanal i d’una duració que depèn de cada cas .

Jo faré un relat resumit del recorregut d’ en Leandro al grup que va ser de aproximadament 3 mesos i mig .

La primera vegada que va assistir hi , d’ entrada  li costava parlar . Es va definir com una persona tímida i amb problemes amb les  relacions personals i a la feina. Però de mica en mica  va començar a parlar més fluidament. Va explicar que  portava 20 a treballant a l’ empresa i que  ja feia uns 5 anys que no es trobava gust allà. Ell ha estudiat idiomes, anglès i alemany, inclús ha passat tres estius al estranger , per perfeccionar el seu aprenentatge  però quan l’ empresa ha necessitat algú amb coneixements d’ idiomes han contractat a un altre persona que - segons ell- te pocs coneixements  . Això li ha fet molt de mal. Des de aleshores ha tingut baixes ,una amonestació i 20 dies amb suspensió de sou per negar-se a fer la feina que li havia demanat el seu cap. Últimament i com a resultat dels seus “ accidents” s’ ha fet  cops i contusions fins al darrer accident en que es va tallar la falange.

Per ell va ser una sorpresa quan va pensar a la entrevista prèvia al grup que podria estar produint-se les lesions inconscientment per aconseguir la invalidesa. Espontàniament explica que té un oncle que es va tallar accidentalment tres dits a la feina i va aconseguir la llarga malaltia. Estaré jo, es demana en veu alta- fent el mateix?

Aquesta confessió d’ en Leandro desencadena molts comentaris al grup. Un company del grup – molt raonablement, li recomana que deixi d’ anar a treballar perquè no només es por fer mal  ell  si no que també podria fer mal als altres. Una altre participant al grup, diu que quan un té el cap en un altre lloc, passen coses com aquestes. Explica que a ella li havia passat una cosa similar. Treballava de peixatera i un dia una companya es va tallar un dit i va sagnar molt. El seu cap li va demanar una copa de conyac , ella li va portar “ i se la  va prendre ell!” en lloc de donar- li a la accidentada. Ella es va quedar tan afectada que li va relliscar el ganivet i se’l va clavar al peu.

Tots els components  del grup estan d’ acord en que una persona pot fer  coses que no sap perquè les fa,  però que tenen una causa, un perquè : ràbia amb el cap, voluntat de aconseguir  un benefici, identificació al tiet castrat però content...

A mida que van transcorrent les sessions grupals Leandro se sent més integrat. No es una persona que intervingui molt, però ho fa sempre de forma pertinent. Es ben acceptat per la resta de participants. Manté un actitud trist , una mica passiva , però en parla .

A una de les sessions posteriors explica que s’ haurà d’ incorporar a la feina en breu i que no sap com ho portarà. Però abans de començar encara li  queden 15 dies de vacances , i que  creu que no anirà a cap lloc. Aquesta decisió mobilitza a les persones del grup que l’ animen a que faci alguna cosa, que surti. Perquè no se’n va de vancaces a l’estranger li proposen, podria fer-ho ja que té molts coneixements d’ idiomes. Ell es mostra sorprès per els suggeriments dels companys. Confessa que  mai havia pensat en utilitzar el seus coneixements per disfrutar o viatjar. Eren per canviar de lloc a l’ empresa, per promocionar-se i com que no li van reconèixer, a ell ja no li servien per res.

La seva expressió fa pensar que  ha descobert una possibilitat nova: en comptes de menysprear el que l’ empresa no valora, utilitzar-ho ell per si mateix. Ell pot valorar alguna cosa pròpia sense la aprovació dels altres . Somriu tímidament, i diu que es una possibilitat, no per ara ja que encara no té forces,  però potser més endavant ho podrà fer.

En el grup hi ha en aquest període una dinàmica molt activa entre els participants. Expliquen les coses que fan i s’ animen molt entre ells. Una pacient el convida assistir a les activitats que fan a un Centre Cívic. Son gratuïtes i molt interessants. Hi va , s’informa i diu que està pensant en apuntar- s’hi. Allà fan sortides , i activitats de lleure, i està a prop de casa seva.

A Leandro se li acaba la baixa i ha de reincorporar-se a la feina . S’ el veu més resignat respecte a la promoció  interna. Diu que anirà a fer les seves 8 hores i prou ,  però que continuarà estudiant idiomes perquè reconeix que li agrada.

Comença la feina i li correspon el torn de nit. Malgrat les dificultats ve una vegada més al grup a on tothom el felicita per el seu esforç. No torna més. El truquem per telèfon i ens diu que està bé i que tolera millor la feina que abans. El grup l’ha  ajudat . Deixem oberta la possibilitat d’ un contacte posterior si ell ho desitja. Han passat 8 mesos i mitjançant el metge de capçalera sabem que no ha tingut nous accidents.

Conclusions:

Com he indicat abans són dos casos entre els molts que tractem a l’ ABS. Un amb una dificultat per posar límit a una situació de molt patiment perquè li calma el seu sentiment de culpa, l’altre incapaç de valorar el que per si mateix assoleix. En els dos casos em tractat la situació concreta, mitjançant  la determinació del  inconscient. Ens em limitat a això sense incidir amb el trastorn de personalitat de cap d’ ells. No sabem que passarà en el futur, però si que la “solució “ obtinguda és prou satisfactòria .

Son intervencions   breus , amb bons resultats , a les que em de poder donar el valor que tenen , ja que son una mostra del com utilitzar el millor possible i amb rigor els mitjans que tenim.

Carmen Lafuente
Psiquiatra. Psicoanalista

Presentat a la Sessió Clínica de la Fundació Sant Pere Claver
19 març 2010

1 comentari:

  1. Jo en veritat no puc parlar d'intervencions breus perquè jo en anàlisi estic molts anys, concretament disset, tot i que no dubte que les intervencions breus poden fer moltes coses, és com quan jo, que tinc una miqueta d'experiència amb la psicoanàlisi done algun consell a algun amic, sempre és ben rebut i fa el seu efecte, o la majoria de les vegades, vinga, espere que el meu comentari haja denotat que li done un suposat saber a la gent major o als consells que poden ser molt semblants a una intervenció breu.

    Gràcies, i fins una altra.

    Vicent.

    ResponElimina