dijous, 7 d’abril de 2011

EL RETRASO PSICOMOTOR COMO MANIFESTACIÓN DE UN TRASTORNO RELACIONAL.

Ascensión Martin Diez. Fisioterapeuta-Psicomotricista. Directora del CDIAP de Mollet del Valles

El presente artículo corresponde a una persona no-psicoanalista, pero que en su práctica diaria el psicoanálisis ocupa un lugar importante y su mirada y su escucha no han quedado ajenas a él.

RESUMEN:

OBJETIVOS: El objetivo de esta presentación es ayudar a los fisioterapeutas pediátricos a identificar a los niños cuyo retraso motor puede deberse a causas no orgánicas. RELEVANCIA: la presentación describe los síntomas y manifestaciones más relevantes de los niños vistos en nuestro centro cuyo retraso puede estar más relacionado con unos modelos de interacción y crianza específicos. DESCRIPCIÓN: El estudio de la casuística ha hecho posible la descripción clínica de los síntomas del retraso motor y de las condiciones de relación y crianza que han tenido. OBSERVACIONES: El método clínico que hemos utilizado nos ha permitido observar y analizar la Interacción madre-hijo, características específicas (físicas y emocionales) que presenta cada niño, las respuestas motrices del niño ante los estímulos del entorno y por último como afectan todas estas circunstancias en el desarrollo de las diferentes capacidades, etc. CONCLUSIONES: Un buen diagnóstico diferencial permite al fisioterapeuta realizar un abordaje terapéutico más adecuado al niño, a la familia y a las características del entorno. Esto permite reducir: a) el coste emocional que supone para la familia el proceso diagnóstico en el centro hospitalario (buscando otro tipo de causas más de tipo orgánico) b) reducir el estrés familiar mediante la intervención terapéutica precoz, c) mejorar, lo más precoz posible, las competencias de crianza de la familia.

Palabras clave: Retraso Psicomotor, relación madre-hijo, Interacción entorno, Deseo y motivación. Abordaje interdisciplinar

1- INTRODUCCIÓN
Desde un inicio, a los fisioterapeutas infantiles se nos ha encomendado hacernos cargo del aspecto rehabilitador de todos aquellos niños que presentan algún tipo de alteración, trastorno o retraso en el desarrollo motor de etiología biológica, esto es: genética, malformativa, degenerativa o lesional, del SNC, SNP, sistema músculo-esquelético, etc.
Sin embargo, debo señalar que en nuestro Centro, durante los últimos años hemos venido recibiendo, en proporción creciente y a edades cada vez más tempranas, demandas de atención para niños con diferentes grados de “retraso psicomotor” debido a otras causas. Esto nos ha obligado a investigar los factores etiológicos que determinan estos trastornos y también a intentar delimitar los signos o síntomas clínicos que pudieran permitir realizar un diagnóstico diferencial en relación con el retraso psicomotor de origen orgánico.
Es necesario señalar, que esta situación que describo, de un incremento progresivo de las demandas que recibimos en nuestro centro para niños con retraso psicomotor de cualquier etiología, pero muy especialmente de aquellos que son consecuencia de causas ambientales, ha sido posible por la implantación de la reforma de la atención primaria pediátrica en todo el territorio de Cataluña. Esta circunstancia ha permitido orientar, una buena parte de la dedicación de los profesionales sanitarios, a tareas de prevención y detección precoz recogidas en el programa de atención al niño sano.
En ocasiones, los síntomas característicos de este retraso son identificados por las familias y son ellas las que alertan al pediatra, pero, en la mayoría de los casos, es éste el que los detecta y considerándolos indicativos de un trastorno, alerta a la familia y pone en marcha el dispositivo asistencial para diagnosticar y tratar el problema.
En algunos casos, el pediatra deriva, inicialmente, al niño y su familia al hospital de referencia para iniciar un proceso diagnóstico clínico y etiológico. Posteriormente, desde el hospital de referencia, se remiten estos casos a nuestro centro para su tratamiento, sin un diagnóstico preciso o bien con un diagnóstico de base orgánica. En otros casos, la intervención inicial del pediatra consiste en remitir a la familia a nuestro centro con la finalidad de no demorar el tratamiento del cuadro clínico deficitario y delegar también en sus profesionales la responsabilidad de la indicación y la oportunidad de realizar las exploraciones complementarias precisas para completar el diagnóstico etiológico. Esta decisión inicial del modo de utilización de los dispositivos asistenciales especializados, dependerá de la sensibilidad y capacidad del pediatra en el manejo de este tipo de problemas y del grado de confianza que le merezcamos como profesionales.
Así pues, el objetivo de esta presentación es hacer hincapié en:

- La detección e identificación temprana de este tipo de retrasos, como podremos comprobar a través de la casuística que les comentaré.

- La importancia de realizar un diagnóstico diferencial preciso, poder diferenciar los síntomas y las circunstancias que acompañan al retraso psicomotor de origen relacional, para evitar exploraciones complementarias innecesarias que comportan un elevado coste económico y emocional y orientar adecuadamente el tratamiento desde un inicio, ya que la intervención del fisioterapeuta, para que sea eficaz, debe basarse en la comprensión, lo más completa posible, de las circunstancias del niño, de su familia y del entorno en el que se desenvuelve.

- Analizar como los modelos de interacción familia-niño favorecen o entorpecen el desarrollo de las diferentes capacidades.

- El modelo de intervención y los objetivos terapéuticos utilizados en nuestro centro.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Consideramos que un niño presenta Retraso Psicomotor cuando no ha adquirido el nivel de desarrollo madurativo correspondiente a su edad cronológica, teniendo en cuenta para su valoración la amplia variabilidad de las adquisiciones psicomotrices dentro del espectro de la normalidad.

Algunos síntomas del retraso psicomotor a los que me referiré, presentan cierta similitud con los del retraso de origen orgánico; por ejemplo:

- Alteraciones del tono muscular: hipotonía, hipertonía

- Alteraciones de los movimientos espontáneos: hipo o hipermovilidad, movimientos anómalos,

- Dificultad para realizar cambios posturales, posturas anómalas,

- Alteraciones en la estabilidad, el equilibrio y la coordinación.

- Alteración en el desarrollo de la capacidad madurativa.

Sin embargo, también podemos observar diferencias significativas, como son:

- Desproporcionalidad entre los síntomas motores deficitarios y los hallazgos neurofisiológicos.

- Mayor interés del niño hacia las conductas autoreferenciales placenteras: la succión de los dedos, chupar impulsivamente objetos, balanceos, estereotipias motoras, etc., que por el aprendizaje y la búsqueda de placer en el dominio y la autonomía motrices.

- Alteraciones del estado de humor y dificultad en la regulación de sus estados emocionales: irritabilidad difícil de modificar, llanto frecuente o, por el contrario, indolencia y apatía.

- Alteraciones del afecto: tristeza, miedo, angustia, dificultades excesivas para separarse de la madre, indiferencia ante su ausencia, respuestas afectivas inapropiadas.

- Y, sobre todo, algún tipo de dificultad en la relación Madre-Hijo.

Hay investigaciones recientes que demuestran que las características madurativas y constitucionales del niño puede contribuir a generar dificultades relacionales, especialmente en la madre, pero también en el resto de la unidad familiar. Además, se reconoce que las relaciones y los modelos de interacción y cuidado que los padres tienen hacia sus hijos son determinantes en la aparición y en el mantenimiento de una serie de síntomas.

Así pues al trastorno de la relación se puede llegar por procesos distintos: bien sea por las actitudes, conductas o dificultades de los padres, bien por las dificultades propias del niño, o por la conjunción y sinergia de ambas.

En algunas ocasiones, resultará difícil o imposible determinar cuál ha sido el factor inicial desencadenante de la dificultad en la relación y, probablemente, en la mayoría de los casos, el problema tiene un origen multifactorial. Así por ejemplo: una madre con una actitud depresiva y, por tanto, poco interesada por su hijo, puede tener mayor dificultad para involucrarse emocionalmente si éste, además, presenta algún tipo de trastorno que le condicione una excesiva dependencia de su cuidador.

Aún cuando las competencias interactivas y comunicativas entre el niño y su familia no sean las adecuadas, las repercusiones sobre el desarrollo del niño pueden ser diversas.

Si estas interrelaciones están alteradas a consecuencia de una situación puntual y se mantienen durante un periodo corto de tiempo, tendrán un carácter transitorio; mientras que si son numerosas y estables en el tiempo, acabaran constituyendo un TRASTORNO DE LA RELACIÓN. Cuanto mayor sea la perturbación y su incidencia más prolongada en el tiempo, mayor probabilidad habrá para que el niño, en las primeras etapas, presente un trastorno importante en su desarrollo psicomotor.

El diagnóstico de este tipo de trastorno de la relación, no sólo debe basarse en las conductas interactivas que podemos observar clínicamente, sino también en la expresión subjetiva del malestar que expresan los padres en la entrevista clínica y que es generado por las dificultades en la relación con su hijo.


2- CASUISTICA

En nuestro Centro, todas las demandas hechas por las familias cuyo motivo de demanda sea cualquier tipo de afectación motriz, son atendidas por el Neuropediatra y la fisioterapeuta.

El Neuropediatra es el profesional responsable, en todos estos casos, del proceso diagnóstico que requiere los siguientes aspectos: realizar la entrevista de acogida, recoger los datos anamnésicos, realizar la exploración neurológica y la observación clínica, hacer la devolución a la familia indicando la necesidad o no de realizar una intervención terapéutica; en nuestro centro este proceso lo realiza junto con la fisioterapeuta. Este trabajo exploratorio preliminar, concluye estableciendo unas hipótesis diagnósticas, siguiendo el modelo de los 5 ejes propuestos por la Clasificación Internacional 0-3. Estas hipótesis diagnósticas son evaluadas posteriormente por el equipo multidisciplinar y generan unas propuestas terapéuticas que tratan de dar una respuesta adecuada a todas las necesidades y problemas identificados.

Para esta presentación, he seleccionado todas aquellas demandas hechas por las familias, al CDIAP de Mollet del Vallés (Barcelona), en el periodo comprendido entre ENERO 2000 y MAYO del 2003, para niños en edades comprendidas entre 0 y 24 meses y cuyo motivo de consulta o preocupación era una alteración, trastorno y retraso en el desarrollo psicomotor. El total de la muestra lo constituyen 87 casos.

Tabla 1.  A) DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO

Edad de consulta - Número/Porcentaje

0-3 m                           7 ( 8%)

3-6 m                         18 ( 21%)

6-9 m                         14 (16,%)

9-12 m                       13 (15%)

12-15 m                     14 (16%)

15-18 m                       6 (7%)

18-21 m                       9 (10,%)

21-24 m                       6 (7%)

TOTAL                        87


Como se puede comprobar en la tabla precedente un 60% de las demandas, se realizan durante el primer año de vida del niño, un 23%, entre el primer año y los 18 meses y, solo el 17% restante, después de ese intervalo de edad.

En los últimos años el promedio de demandas recibidas en edades cada vez más tempranas ha aumentado considerablemente sobre todo, debido a la labor de sensibilización del personal sanitario de atención primaria (pediatras y enfermeras pediátricas). Anteriormente, sólo se recibían demandas en edades muy tempranas por parte de aquellas familias cuyos hijos había sufrido algún tipo de patología orgánica de origen pre o perinatal y que eran diagnosticados en el centro hospitalario donde habían nacido.


B) TIPOLOGIA DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA.

- En las edades más tempranas (0-6 meses) la mayor parte de las demandas de atención tienen su origen en alguno de los siguientes problemas: Alteraciones Congénitas, Prematuridad, Lesiones Cerebrales Perinatales y Parálisis braquiales obstétricas.

- A partir de los 6 meses, las demandas se realizan porque está alterado el tono, el control postural o bien la manipulación. También, en algunos casos, la consulta viene motivada por dificultades en la atención visual y/o auditiva o problemas en la alimentación o el sueño.

- De 9 a 18 meses las consultas se refieren a un déficit en el control y los cambios posturales, el retardo en la adquisición de los desplazamientos (volteo, rastreo, gateo y marcha autónoma), problemas en la comunicación y la relación con el entorno, dificultades en la alimentación o el sueño y otros problemas de conducta (ansiedad a la separación, autoagresiones, balanceos, etc.)

- De los 18 a los 24 meses la mayor parte de las demandas se refieren a retardos en la adquisición de la marcha autónoma y de ciertos cambios posturales, aunque estos síntomas se asocian, en la mayoría de los casos, a retardos en el lenguaje expresivo y en la progresión de la autonomía personal (hábitos infantilizados).

Excepto en las edades más tempranas (0-6 m), que es el período de la vida donde se acumulan más demandas por alteraciones psicomotoras de causa orgánica identificada, en el resto de los intervalos de edad, los motivos de demanda pueden corresponder tanto a un problema de origen biológico como a una alteración de origen ambiental.


b) ETIOLOGÍA DEL RETRASO PSICOMOTOR

En la muestra seleccionada (87 casos) la distribución de las diferentes etiologías identificadas se muestra en la siguiente tabla:



Tabla 2. Etiologia

ETIOLOGÍA ----------------------------------------------------------------NUMERO

ORGANICA  --------------------------------------------------------------   29 (33%)

ANTECEDENTES BIOLÓGICOS DE RIESGO (prematuridad)------------ 17 (20%)

DE ETIOLOGIA BIOLÓGICA PROBABLE, ASOCIADA A PROBLEMAS EN LA RELACIÓN (T.R, TGD) ------------------------------------------------------------------------15 (17%)

AMBIENTAL (TRASTORNO DE LA RELACIÓN) -----------------------26 (30%)

TOTAL ----------------------------------------------------------------------87

Es necesario destacar que, en casi un tercio (30%) de todos los casos atendidos, la etiología fue imputada exclusivamente a un trastorno en la relación. Por el contrario, también en un tercio (33%) de los casos, se hallaron signos objetivos de alteraciones orgánicas que podían justificar por sí mismas, el cuadro clínico de retraso psicomotor. Finalmente, en algo más del tercio restante (37%), la etiología pudo considerarse mixta, en tanto se identificaron factores biológicos y problemas relacionales asociados.

Por lo que se refiere a las patologías de base orgánicas la distribución diagnóstica es la siguiente:

Tabla 3. Patología orgánica y distribución

PATOLOGÍA orgánica ---------------------NUMERO

SNC ------------------------------------------10

SNP------------------------------------------- 5

SINDROMES DIVERSOS------------------- 8

MALFORMACIONES CONGÉNITAS -----6

TOTAL --------------------------------------29

Iré esbozando a continuación las características de los cuadros objeto de este estudio, es decir, obviaré los retrasos psicomotores debidos a causa orgánica y por antecedentes biológicos de riesgo (donde las circunstancias emocionales y relacionales afectan y sin duda, son también determinantes en la evolución del desarrollo global del niño).

A) LOS TRASTORNOS DE ETIOLOGÍA ORGÁNICA POSIBLE, PERO NO IDENTIFICADA, ASOCIADA A PROBLEMAS EN LA INTERACCIÓN: LOS TRAST. DE LA REGULACIÓN Y LOS TRASTORNOS MULTISISTÉMICOS.

En este grupo se incluyen todos aquellos niños que manifestando una serie de características constitucionales determinadas (aún no identificadas orgánicamente), van asociadas a dificultades por parte de algunos padres en el manejo de este tipo de dificultades.

Incluimos la descripción de los síntomas de este tipo de trastorno porque define muy bien las características que presentan muchos de los niños pequeños que vemos en el centro, aunque como hemos dicho el diagnóstico diferencial, la intervención terapéutica y la evolución y remisión de la sintomatología puede determinar finalmente si las causas de este retraso estaban mas en la relación y el ambiente o en dificultades específicas que presentaba el niño.

A continuación mostraremos la casuística de nuestro centro así como la descripción clínica de los síntomas, basándonos en la clasificación diagnóstica 0-3

A.1.-TRASTORNO DE LA REGULACIÓN.

Tabla 4. TOTAL DE CASOS TRATADOS: 15 (17%)

EDADES DE DEMANDA----- NÚMERO

0-6 meses -------------------------4

6-12 meses ------------------------7

12-18 meses -----------------------3

18-24 meses -----------------------1

TOTAL ---------------------------15


En la tabla se puede observar que 11 de los 15 casos de niños que presentaban este tipo de sintomatología hacen la demanda antes del año, lo que significa una detección y derivaciones precoces por parte del dispositivo sanitario de ciertas dificultades que presentan algunos niños en el desarrollo de las adquisiciones motrices.

DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS.

El niño presenta dificultades para regular los procesos conductuales y fisiológicos, sensoriales, atencionales, motores o afectivos; aparece también alguna dificultad sensoriomotriz; estas dificultades limitarán la búsqueda de nuevas experiencias, retrasarán la adquisición del control y aprendizaje motor, pero sobre todo condicionarán la relación que establezca con su madre desde los primeros contactos.

El diagnóstico de trastorno de la regulación implica:

a) Dificultades en el procesamiento sensorial: reacción excesiva o insuficiente a ruidos fuertes o de tono bajo, a luces, temperatura, olores, evitación del tacto de determinadas texturas, tendencia a manipular y tocar los objetos con la punta de los dedos, etc.

b) Dificultades en el desarrollo sensoriomotor: hipotonía, hipertonía, fijación postural o falta de suavidad en los movimientos, miedo a los cambios de posición, dificultad para aceptar determinadas posturas como el prono, inseguridad a la hora de realizar trasferencias de peso (en niños con reacciones de equilibrio y enderezamiento adquiridas), dificultades a la hora de planificar un movimiento o la manipulación de un objeto, etc.

c) Dificultades en la adquisición del lenguaje, tanto comprensivo como expresivo (según la edad cronológica): escaso contacto ocular, inatención (no escuchan cuando se les habla); no hay balbuceo ni silabeo, no tiene recursos para hacerse entender, mutismo; no utiliza el gesto indicativo para señalar o pedir; no se han establecido de manera adecuada las pautas de comunicación y relación con el entorno.

d) Problemas conductuales: irritabilidad, llanto, baja tolerancia a la frustración, impulsividad extrema y expresiones de cólera que aparecen a lo largo del día ante situaciones que suponen un cambio en la actividad que se estaba realizando: la hora del baño, el cambio de ropa, la comida o cualquier otra situación nueva.

e) Dificultades para prestar atención y organizar tareas simples (descartando que no sea por ansiedad o problemas en la relación), agitación motriz, torpeza, dificultad de coordinación, adquisición de posturas anómalas que parecen no incomodarle; manifestaciones psicosomáticas, desórdenes del sueño; humor inestable.

Los niños con trastorno de la regulación pueden presentar alguno de los siguientes comportamientos:
a) Carácter Hipersensible: temeroso y cauto, inhibición ante las relaciones, hiperreactividad ante sonidos fuertes, luces brillantes y el contacto físico. Buen tono muscular, con aptitud para la planificación motriz; presenta algún retraso en la manipulación fina.

b) Carácter desorganizado e impulsivo: a nivel motriz y en las primeras etapas, no evolucionan porque no tienen la tranquilidad de experimentar las diferentes posturas y por tanto no obtienen placer en ello; evitan sentarse, voltearse, cambios posturales, presentan dificultades en la planificación, alta actividad, no previenen el peligro.
c) Carácter hiporreactivo: retraído, aparentemente no le interesan las relaciones y los objetos, se cansa fácilmente, reacción escasa o excesiva al contacto. Puede parecer retrasado o deprimido, con insuficiente exploración motriz y escasa respuesta a las interacciones sociales; nula actividad exploratoria y conductas de juego limitadas.

A.2.-TRASTORNO DE LA RELACIÓN Y LA COMUNICACIÓN O TRASTORNO GENERAL DEL DESARROLLO (TGD), O TRASTORNO MULTISISTÉMICO.

Estos trastornos aparecen en la primera infancia y suponen dificultades severas en los procesos relacionales y de comunicación, asociados a dificultades para la regulación de los procesos fisiológicos, sensoriales, de la atención, motores, cognitivos, somáticos y afectivos.

Cuatro de los quince niños incluidos finalmente en el diagnóstico de trastorno de la regulación, nos hicieron pensar en un principio, por las características clínicas y comportamentales que presentaban, en un trastorno general de desarrollo, pero la detección, derivación e intervención precoz han condicionado finalmente su evolución y diagnóstico actual de trastorno regulatorio.

DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS.

Los niños con este trastorno (TGD) presentan, entre otros, los siguientes signos de alerta

a) Mirada huidiza, ausencia de sonrisa y llanto, rigidez expresiva, estereotipias, anomalías posturales, retraso en la adquisición de posturas motrices (no aguantan la cabeza, no cogen objetos, no se mantienen sentados, no se desplaza ni volteando, ni rastreando, ni gateando; no se ponen de pie, ni caminan solos. Coexistencia de trastornos de la alimentación: ingesta escasa, inapetencia, vómitos, no reclaman comida, comen con demasiada ansiedad, no toleran los cambios de alimentos.

b) Alteraciones importantes en los ritmos biológicos (alternancia luz –oscuridad, ruido - silencio), irritabilidad y desordenes del sueño (alteración ciclo vigilia-sueño): duermen mucho por el día, se despiertan mucho por las noches, sueño escaso, etc.

c) Estados de irritabilidad de presentación brusca que se manifiestan mediante la extensión hacia atrás de la cabeza o ésta le cuelga hacia delante; las manos se abren y cierran rítmicamente mientras los brazos y piernas se flexionan o extienden, evidenciando una gran angustia y rechazando cualquier intento de consuelo por parte de la madre.

d) Dificultades emocionales y del comportamiento: raramente lloran o lo hacen sin motivo aparente; no se entretienen con nada, no hacen caso, no contestan cuando se les habla, rituales en determinados movimientos y posturas. Indiferencia o exceso de irritabilidad ante situaciones de cambio en su vida, como la llegada de un hermano, la entrada a la guardería o la escuela, etc.

e) Cuando están despiertos tienden a mantener la cabeza inclinada hacia delante, párpados entreabiertos, mirada indiferenciada, se fijan en algún detalle de la decoración; no reclaman la presencia de la madre, no emiten casi sonidos, el control postural débil o hipotónico, siendo éste uno de los síntomas que más llama la atención al pediatra en la consulta.

B. ETIOLOGÍA AMBIENTAL (TRASTORNOS DE LA RELACIÓN MADRE-HIJO):

En esta clasificación incluimos todos aquellos casos en los que la demanda era por un retraso en las adquisiciones motrices y se pudo constatar dificultades evidentes en la relación madre-hijo, así como en las condiciones del manejo y de crianza utilizadas.

Tabla 5. TOTAL DE CASOS TRATADOS: 26 (30%)

EDADES DE DEMANDA---------- NÚMERO

0-6  --------------------------------   5 (19,2%)

6-12 ---------------------------------9 (34,6%)

12-18 -------------------------------10 (38,4%)

18-24 --------------------------------2 (7,7%)

TOTAL -------------------------------26

Un primer análisis de los datos anteriores, nos indica que la mayoría de las consultas (92%) por retraso psicomotor, se realizan en el periodo entre los 6 a 18 meses de edad del niño. Este hecho estadístico tiene a nuestro entender una explicación plausible. Es en este intervalo de edad, cuando el niño desarrolla sus competencias motrices y debe comenzar a separarse y diferenciarse de la madre, después de un primer tiempo de absoluta dependencia de ella. Es decir, el niño y la madre entran, en ese período de la vida, en un conflicto de separación, que si no se resuelve adecuadamente podrá acabar determinando un trastorno relacional importante. Este conflicto no resuelto favorablemente, como veremos más adelante, incidirá de forma importante en el desarrollo motriz del niño, puesto que éste es el 1º pilar fundamental en donde puede apoyarse para alcanzar su autonomía. En este proceso de separación juegan un papel fundamental la personalidad de la madre así como su subjetivación (como vive ella esta función materna), y por supuesto la función paterna, que también suele estar comprometida en la mayoría de estos casos.

DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Los niños con esta problemática, podríamos incluirlos según su perfil clínico, en dos grandes grupos:

a) HIPORREACTIVOS: se caracterizan por presentar una ligera hipotonía, actitud pasiva y retraída frente a la interacción tanto con personas como con objetos, poca tolerancia a los cambios posturales con insuficiente exploración motriz, escasa satisfacción con experiencias placenteras (baño, comida). El desarrollo motor en estos niños que apenas se mueven, se enlentece ya que no muestran interés por dominar su cuerpo y el entorno que les rodea, prefiriendo las conductas de autoestimulación (chuparse los dedos, balanceos, estereotipias). Ante los demás pueden parecer deprimidos e incluso retrasados, con conductas de juego repetitivas y limitadas.

b) HIPERREACTIVOS: se caracterizan por presentar cierto grado de hipertonía ante los cambios posturales y el contacto corporal, contacto que tienden a rechazar; se muestran agitados, inquietos, no escuchan; por falta de atención parece que no comprenden los mensajes verbales, escaso contacto ocular; presentan dificultades en la planificación, organización y coordinación de sus movimientos, actividad motora sin una finalidad; no disfrutan de sus competencias motrices, más bien las padecen, cayéndose y golpeándose con frecuencia, sin quejarse apenas por ello ni reclamar ayuda. A nivel motriz no evolucionan porque no tienen la tranquilidad de experimentar las diferentes posturas, ni obtienen placer en ello, evitando sentarse, voltearse, gatear; aprender a caminar sin haber adquirido los diferentes cambios posturales que les llevan a la bipedestación, mostrándose temerosos ante la autonomía y exigentes con el adulto.

La pasividad e inseguridad que muestran los niños HIPORREACTIVOS, es sin duda, uno de los factores más determinantes del retraso psicomotor que les conduce a una excesiva dependencia, representaría un fallo en su motivación o bien, una prevención excesiva a mostrar su deseo para confrontarlo con el deseo de sus cuidadores.

En cambio, la actividad excesiva de los niños HIPERREACTIVOS, se explicaría más que por la ausencia de motivación, que sí existe, porque ésta puede ser ignorada por sus cuidadores, que se sienten abrumados al no poder contener ni comprender este tipo de comportamiento, no respondiendo tampoco a sus necesidades afectivas; como consecuencia, toda esta situación puede acabar generando en el niño más angustia y malestar.

Cuando analizamos el funcionamiento familiar y el estilo relacional entre padres y niños de ambos grupos, podemos identificar que según sea la cualidad de la relación, el tono afectivo y el involucramiento psicológico pueden aparecer, entre otros, los siguientes tipos de relación: (basándonos en la Clasificación Diagnóstica CD: 0-3)

a) Relación Sobreinvolucrada: la madre o progenitor encargado del cuidado del niño obstaculiza o invade los deseos del niño, que no son tenidos en cuenta. Le controla excesivamente sin adecuarse a su nivel de desarrollo. El niño, a su vez puede mostrarse dependiente, poco interesado en la adquisición del dominio postural, poco interesado en las conductas lingüísticas, indiferenciado, sumiso, excesivamente obediente o por el contrario desafiante.

b) Relación subinvolucrada: la calidad de la relación es insuficiente; la madre se muestra insensible a las necesidades de su hijo, no responde ni se ajusta a sus estados emocionales, apenas existe contacto ocular y físico; no le protege adecuadamente y el niño se puede sentir poco querido, poco cuidado y por consiguiente poco motivado en los aprendizajes motrices y cognitivos, enferma frecuentemente. Los padres consideran que al niño hay que darle todo lo que le gusta o dejarle hacer todo lo que quiera para evitar que llore; es él quien “decide” cuando se retirarán los pañales, el biberón, chupete,etc.

c) Relación ansiosa y tensa: las interacciones entre las dos partes son tensas, escasas y poco satisfactorias: la madre suele responder de manera exagerada a las necesidades del niño, interpreta mal sus conductas, preocupándose excesivamente por los diferentes aspectos del desarrollo; le manipula de forma inadecuada, sin seguridad, el niño puede mostrarse muy sumiso o ansioso cuando entra en interacción con la madre.

d) Relación colérica u hostil: aparece un desajuste y falta de reciprocidad en la relación: la madre se muestra exigente, le manipula con brusquedad, le ridiculiza o se burla de él; el niño puede mostrarse asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o difusamente agresivo, con una actitud desafiante frente a las demandas de la madre; puede presentar conductas temerosas, vigilantes y evitativas con las personas del entorno. La hostilidad de la madre puede derivar de aspectos de su propia historia biográfica (relación con su propia madre, relaciones abusivas en su infancia, etc.).

e) Relación abusiva: el abuso puede ser verbal, físico y/o sexual, es la más grave de todas y su diagnóstico es prioritario respecto a los anteriores.

3.-MODELOS DE INTERACCIÓN Y SU INFLUENCIA EN EL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES DEL NIÑO.

Expertos e investigadores de todo el mundo han estudiado la capacidad y vulnerabilidad del bebé en las primeras etapas de su vida, así como la relación existente entre los diferentes modelos de interacción que establecen mama-niño y el desarrollo de las capacidades de este, para la comunicación, la motricidad, las capacidades cognitivas y la formación de su personalidad.

Por ejemplo, entre otros muchos están:
Los estudios del Dr. Brazelton y su escala de valoración cambiaron la imagen que se tenía del bebe, mostrándole como un ser competente, activo, social y con gran capacidad de adaptación al entorno.

El Dr. Golse habla de las depresiones postparto y la vulnerabilidad de la madre en este periodo de reorganización psíquica; su estilo interactivo puede alterarse con facilidad mostrándose como una madre intrusiva, dura y poco oportuna; el bebé a su vez, puede mostrarse poco motivado, apático, menos afectivo y con poca interés hacia el entorno. Señala no obstante, que no sólo es la madre depresiva la que influye en el bebé, sino que éste a su vez puede mostrarse deprimido y por tanto influir en su madre, estableciéndose entre ambos una interacción disfuncional, en la que uno acaba deprimiendo al otro.

Son cuadros reversibles, pero si no hay intervención terapéutica, se pueden convertir en auténticos trastornos.

El Dr. Stern destaca que durante el embarazo, la representación mental que de su hijo tiene la futura madre, está constituida por imágenes, no solo del hijo, sino también de sus propios padres y de la relación que estableció con ellos. La madre, cuando tiene el niño, necesita recurrir al modelo de su propia madre como soporte para esa nueva función. La relación que establezca la nueva madre con su hijo, estará por tanto, muy influenciada por la que hubo anteriormente entre ella cuando fue niña y su propia madre.

J.Le Camus por su parte, destaca la importancia del padre en las primeras etapas y como el bebé es capaz de establecer una relación bien diferenciada entre el padre y la madre. El padre hace de puente entre la diada madre-hijo y reconoce al bebé como un individuo separado y diferenciado de su madre. Los padres implicados ayudan y favorecen ese proceso de separación más que los que están ausentes o no se implican.

Otras investigaciones señalan que el aprendizaje del desarrollo motor depende tanto de los condicionantes biológicos (constitucionales y madurativos), como de las conductas e intereses del niño y las características del entorno y no sólo como consecuencia exclusiva de la maduración neurológica.

Según la teoría de los sistemas dinámicos, el aprendizaje motor se debe de entender como un grupo de procesos internos asociados a la práctica y la experiencia y unidos permanentemente a cambios en la habilidad de la capacidad motriz (Higgins, 1991). El proceso de aprendizaje motor implica siempre la búsqueda de una solución y surge a partir del interés que tiene el niño por la actividad que está realizando y el requerimiento que le exige el entorno.

El dominio de la propia motricidad es una tarea fundamental durante los primeros meses del desarrollo infantil. Es en este recorrido, que el niño descubre su propio cuerpo, constituye su propia identidad y crea la relación con su entorno físico y personal mas inmediato

Si durante el primer año de vida al niño se le da la oportunidad de experimentar y descubrir - mediante las distintas posturas y los diferentes cambios posturales -, las posibilidades de dominio que tiene su cuerpo, irá adquiriendo e integrando toda la información sensorial, propioceptiva, visual y vestibular necesaria para el desarrollo motor, el control postural y los aprendizajes motrices. El niño descubrirá que tiene un cuerpo que se mueve, que lo puede coordinar y controlar para adquirir mayor eficacia.

Si los cuidados de los padres se ajustan y adecuan a las necesidades del niño, facilitan los cambios de posición de una manera gradual y refuerzan positivamente cada vez que haga un esfuerzo para adquirir autonomía, se contribuirá de manera decisiva en la mejora de sus competencias en el dominio de su cuerpo y en la aceptación y superación de sus dificultades. Por el contrario, las aptitudes que no favorecen el desarrollo de las capacidades en aquellos niños que presentan “dificultades” van a contribuir a incrementar las conductas de evitación, frustración y desinterés por adquirir autonomía.

Si esta situación tiende a generalizarse a las diferentes actividades cotidianas, podrá derivar finalmente en un problema de comportamiento, de relación y de retraso psicomotor.

Según la teoría psicoanalítica de Lacan, la relación madre-hijo va más allá de lo que el niño o la madre hagan; cuando la madre se relaciona con él transmite por vía inconsciente, cosas que no se ven, ni se dicen, le trasmite sus vivencias, temores, etc., cuyo impacto sobre el niño definirá su estructura como sujeto.

Una de las características del bebé al nacer es su total dependencia de la persona que lo cuida; para sobrevivir necesita tanto de los cuidados físicos (alimentación, higiene, temperatura, etc.) como de los afectivos.

El niño desde el momento de nacer tiene capacidad para expresar situaciones de malestar mediante el llanto, inquietud motriz, descargas tensionales, etc., que alertarán a la madre, interpretándolas y dándole sentido , este sentido que la madre le da, servirán para satisfacerlo o no.

Es la madre la que da sentido a la actividad desordenada de su bebé a través de la interpretación que hace de lo que le pasa, la respuesta que le da y las palabras que utiliza.

Si esta primera respuesta de la madre no sólo pasa por satisfacer una necesidad biológica o real (darle de comer), sino que además, va cargada de afecto, lenguaje, su presencia…. el niño reconocerá en ello su primera experiencia de satisfacción y la madre se sentirá reconocida en su función de madre y quedará reforzada.

La repetición de estas experiencias y su satisfacción harán que cada vez que tenga necesidad o sensaciones de malestar, le llevarán a reclamar; el llanto a partir de ahora adquirirá un valor de demanda, de “pedir”, “reclamar”.

El querer volver a sentir esa sensación de satisfacción que obtuvo la primera vez, es la que despertará su interés y deseo, primero por la madre y después por aquello que le rodea: pedir, reclamar, tocar y coger objetos, comunicarse, descubrir su cuerpo, moverlo y dominarlo.

Al estar atenta e interpretar lo que le pasa a su hijo, la madre pone en esa interpretación todos sus temores, inseguridad, ambivalencia, angustia, deseos, etc. (una madre deprimida, nerviosa hará una interpretación en función de su estado de ánimo, en función de cómo vive ella determinadas situaciones).

La mayoría de las madres no son conscientes de la importancia que este aspecto puede tener a la hora de relacionarse con sus hijos. Por ejemplo, si cada vez que un niño en edad de desplazamiento llora porque quiere un juguete y la madre cada vez que esto ocurre, en vez de pedirle que lo vaya a buscar, se lo acerca con el fin de que no llore, le está trasmitiendo una gran impotencia haciéndole creer al acercárselo, que él no puede ir a buscarlo, de manera que cuando quiera algo tendrá que depender de que su madre se lo acerque, pudiéndose generar una gran dependencia entre los dos.

Si este hecho en las primeras etapas es frecuente, puede producirse un “aplastamiento” del deseo del niño; éste no descubre ni reconoce sensaciones de satisfacción, perdiendo la motivación y el interés por el entorno que le rodea, (la madre desea la autonomía de su hijo, pero de modo inconsciente propicia el efecto contrario, la dependencia).

Lógicamente, la madre no puede satisfacer siempre todas las necesidades de su hijo ni tampoco puede estar siempre presente; esta situación, al contrario de lo que se puede imaginar, es buena para el niño ya que la ausencia despertará su interés y tendrá la necesidad de llamarla utilizando las primeras vocalizaciones (papá, mamá), favoreciendo así la génesis de las primeras representaciones mentales (capacidad de simbolización, ausente en los trastornos de la comunicación y la relación, psicosis infantil, autismo, etc).

Este intercambio presupone una perdida parcial de la fusionalidad con la madre. Uno de los síntomas que con mayor frecuencia observamos en los niños que presentan un retraso en su desarrollo tienen que ver con esta dificultad para diferenciarse o separarse de la madre; ésta suele estar omnipresente, solucionándole todos los conflictos, pensando y hablando por ellos, moviéndose por ellos, etc. Su deseo queda de nuevo aplastado bien por exceso de presencia o por dificultades de ajuste en la relación.

La pérdida de esta fusionalidad entre madre e hijo viene determinada también por la presencia de “un tercero” que hace de mediador y separador de los dos; este “tercero” puede ser el padre o cualquier “cosa” o “persona” que le interese a la madre. La madre no se satisface exclusivamente con su bebé, tiene otros intereses diferentes de él.

Según el psicoanálisis, la función del padre viene vehiculizada por el deseo de la madre, es ella la que permitirá o no la intervención de esta función. Si la madre no reconoce esta figura ni acepta su función porque ya no existe un deseo y reconocimiento hacia él, este tercero no podrá operar, delimitar o incidir en esta separación.

Si los procesos de vinculación, diferenciación y separación no se desarrollan de la manera adecuada porque algunos padres no suponen en el niño la existencia de capacidades para moverse, pensar, expresar o comunicarse, la relación materno filial podrá quedar alterada, instaurándose el trastorno de tipo relacional.

4.-Modelo de intervención y objetivos terapéuticos.

Para la detección precoz y diagnóstico diferencial es imprescindible disponer de un instrumento diagnóstico capaz de valorar y sistematizar, no sólo la presencia de los signos de alerta, sino también las condiciones que presagian ese desorden. Para ello en nuestro equipo utilizamos la clasificación diagnóstica de “0 a 3” de la salud mental y los desórdenes en el desarrollo de la infancia y la niñez temprana.

En nuestro Centro el proceso diagnóstico (acogida, valoración y devolución) de todos aquellos niños que presentan algún tipo de alteración en el desarrollo psicomotor lo realiza el Neuropediatra junto con la fisioterapeuta. Este hecho puede favorecer la confianza y la transferencia terapéuticas, ya que el fisioterapeuta escucha desde un principio todo lo que los padres han comentado en las primeras entrevistas.

Las propuestas terapéuticas son discutidas posteriormente con la familia con el fin de conseguir su implicación y movilizar su responsabilidad para poder iniciar la intervención.

Nuestra intervención como fisioterapeutas comienza por atender conjuntamente a madre e hijo. Las razones son dos: la primera, por la corta edad de la mayoría de los niños que atendemos; la segunda, porque esta situación nos sirve para observar y valorar los posibles conflictos y modelos de interacción entre las dos partes. La observación de la diada nos permitirá también, orientar, mostrar y reconocer las distintas competencias del niño con relación a su motricidad, a la comunicación y la relación que establece tanto con su madre, como con nosotros, la sala, los materiales, los juguetes, etc. y así poder planificar el tipo de intervención a realizar.

En cuanto al niño, intentaremos ofrecer unas condiciones físicas y relacionales que le hagan sentirse seguro y confiado con el fin de despertar su interés por dominar el espacio, su cuerpo y la autonomía. Así por ejemplo:

- Colocamos al niño en la colchoneta en la postura que le de mayor seguridad (prono, supino, sedestación, etc.); se le ofrece un juguete por el que haya mostrado algún tipo de interés; nuestra intervención consistirá en motivarle y animarle a que lo coja. En el caso de que aparezca angustia, inseguridad, miedo a moverse, una actitud de exigencia o cualquier otro tipo de manifestación de las que hemos estado hablando, antes de intervenir (haciendo maniobras de facilitación) es imprescindible, desde mi punto de vista, darse un “tiempo de espera”, (el que sea necesario en cada caso), para que el niño pueda mostrarnos cuales son sus dificultades, necesidades, intereses, temores, etc. A partir de entonces y después de tener una visión mas clara del posible conflicto que exprese, hemos de ofrecer por un lado y siempre, apoyo emocional, transmitiéndole seguridad y confianza en que lo podrá hacer; por otro lado ofrecer, si es preciso, maniobras facilitadoras para conseguir los cambios de postura, los desplazamientos, la sedestación, la bipedestación... El objetivo final es que el niño pueda llegar a descubrir por sí mismo, sus competencias y capacidades y además, que consiga disfrutar de ellas.

- Materiales como: taburetes, mesas, rulos, etc. le facilitarán el descubrimiento de la posición de rodillas, los enderezamientos, el equilibrio, el desequilibrio, la puesta en pie, la marcha lateral y finalmente el desplazamiento bípedo mediante los arrastres.

- La actividad acuática terapéutica que se plantea desde nuestro centro tiene como objetivo principal favorecer las relaciones del niño con su madre; en estos casos en los que además está comprometido el desarrollo psicomotor, el agua es el medio ideal para que el niño pueda descubrir diferentes posturas, diferentes movimientos y sensaciones corporales, todo ello a través del juego.

Como hemos señalado los conflictos y fantasmas inconscientes de los padres tienen una incidencia organizadora en la interacción con el bebé y aunque éste sea el que presenta el síntoma, siempre es la interacción la que se ha de curar; en la mayoría de los casos, las modificaciones que realizan los padres producen rápidamente un cambio en la interacción y paralelamente, una mejora en la sintomatología que presenta el hijo; con bastante frecuencia observamos cambios en las competencias motrices de una sesión a otra.

En cuanto a nuestra intervención con los padres, uno de los objetivos es escucharles e intentar entender que es lo que está pasando y promover su competencia y responsabilidad como figuras de referencia fundamentales en la educación de sus hijos.
Otro objetivo fundamental de la terapia es ayudarles a vivir con mayor placer y satisfacción la relación con su hijo; mostrarles, a través del “juego interactivo”, una manera diferente de verle, de tratarle.

El terapeuta ha de establecer una transferencia positiva, les ha de hacer saber que no está para juzgarles, sino para ayudarles a entender cual es el conflicto, ya que la mayor parte de las veces desconocen que el conflicto y los malos entendidos que tienen con su hijo, tienen que ver con ellos mismos; con frecuencia se puede constatar que los padres y en especial algunas madres hacen continuas referencias a sus propios padres, a como estos hicieron su función (mostrando su acuerdo o desacuerdo); suelen referir conflictos no resueltos con ellos, incluso, en algunos casos, sorprende comprobar cómo son incapaces de recordar datos fundamentales de su propia infancia.

Aunque en la formación como fisioterapeutas no está contemplada esta función considero que para ayudar al niño y su familia se ha de poder escuchar todo lo que los padres nos quieran contar; esta escucha no tiene por qué implicar una interpretación, en ocasiones se trata de promover la verbalización de los conflictos y la reaparición de las quejas y angustias olvidadas y reprimidas del pasado ya que al hacerlas conscientes y poderlas reconocer, les permitirá, en algunos casos, clarificar, comprender y por tanto mejorar la relación con su propio hijo.

Cuando estas situaciones no se dan de manera natural y el fisioterapeuta considera que son determinantes en la evolución de desarrollo madurativo, se abordan en las sesiones clínicas de equipo y es allí donde se decide la intervención mas adecuada a seguir.

CONCLUSIONES

Serían las siguientes:

1- Realizado el estudio de las dificultades del niño, considero de máxima importancia comunicar al especialista o persona que hizo la demanda, nuestra valoración en cuanto al tipo de trastorno y a las causas que creemos lo provocaron, para que las pueda identificar lo antes posible y haga su propia intervención (pediatría, guardería, visitas de seguimiento hospitalario, escuela, etc.); realizar un buen diagnóstico inicial, podrá evitar exploraciones clínicas complementarias innecesarias que además de suponer un aumento del coste económico y emocional a la unidad familiar, pueden alejarnos del verdadero origen del problema.

2- La importancia y la necesidad del trabajo en equipo nos permite a los fisioterapeutas tener en cuenta aspectos fundamentales que se escapan a nuestra propia disciplina y que nos permitirán la comprensión de determinadas situaciones que se dan con nuestros pacientes y sus familias.

3- Como hemos visto los aspectos emocionales-relacionales influyen de manera decisiva en el desarrollo de las diferentes capacidades del niño, entre ellas, las motrices.

4- La intervención temprana puede ayudar a evitar que situaciones leves se puedan cronificar y complicar con el tiempo; así en nuestra estadística hemos podido ver que la temprana demanda por retraso psicomotor cuyo origen no era orgánico ha permitido la resolución rápida de la sintomatología y también ha servido para mejorar otros aspectos de la relación.

5- La intervención que realizamos los fisioterapeutas con los niños que presentan retrasos psicomotores de origen emocional no siempre ha de pasar por una intervención directa sobre las capacidades motrices del niño.

6- En cuanto a nuestra intervención con los padres uno de los objetivos es escucharlos e intentar entender que es lo que está pasando y promover su competencia y responsabilidad como figuras de referencia fundamentales en la educación de sus hijos


Para finalizar y haciendo referencia al Año Internacional de la Discapacidad, quisiera destacar el carácter preventivo de nuestra intervención, desde el momento en que atendemos a niños de corta edad susceptibles de desarrollar patologías que determinen una cierta discapacidad.

AGRADECIMIENTOS
Quisiera agradecer a todos los profesionales de mi Equipo la colaboración que me prestan a la hora de poder entender aspectos que se escapan de mi disciplina como fisioterapeuta y que me permiten comprender y ayudar a mis pacientes y a sus familias, cualesquiera que sean los orígenes de sus alteraciones o patologías, puesto que aunque las alteraciones orgánicas en muchos casos sean determinantes - e incluso en estas situaciones- los componentes emocionales-relacionales tienen como hemos visto, una marcada influencia, no sólo en las posibilidades evolutivas de los niños, sino también y de forma decisiva en su bienestar y en el de sus familias.

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6 comentaris:

  1. Si yo tuviese por ejemplo un niño autista preferiría que fuera tratado con la palabra antes que me lo convirtienran en una especie de robot con técnicas conductistas, con lo que su yo no se expresaría convenientemente, pero en este mundo de la forma, en el sentido del grupo, quien es diferente entra por su propio pie en un manicomio, que decía Nietzsche.

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  2. hola como so los comportramikeñtos

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  3. HOLA ME LLAMO ELISA,ME IÑTERESA MUCHO ESTE TEMA PUESTO QUE TEÑGO 1 HERMAÑITA DE 8 AÑOS DE EDAD PERO LA VERDAD AVECES ÑO SAVEMOS COMO TRATARLA.
    1 PREGUÑTA SOÑ AGRESIVOS.? M IÑTERESA MUCHO SAVER MAS HACERCA DE ESTO AGRADECERIA SUI RESPUESTA DEJO MI MAIL PARA RESIVIR SU RESPUESTA GRACIAS.
    chikitaa.sexi@hotmail.com

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  4. hola me llamo mary y tengo una niña de 4 años con este problema como podemos ayudarla o si existe un tratamiento por favor escibame a mi correo spark_m4@hotmail.com gracias

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  5. Hola me llamo Karina, me gustaría saber cómo se reconoce a un niño autista, y a qué edad se lo diagnostica. gracias por su comentario.

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  6. Hola me llamo Karina, me gustaría saber cómo se reconoce a un niño autista, y a qué edad se lo diagnostica. gracias por su comentario.

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