divendres, 8 de juny de 2012

TRACTAMENTS PSICOTERAPÈUTICS I PSICOFÀRMACS


Autora: Ester Clamosa

Comunicació presentada en l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears Filial Garraf en data 17 d’Abril de 2012.

Fer una aposta pel treball interdisciplinari entre els professionals de les Seccions de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears Filial Garraf significa haver de fer un esforç de cessió, per part de les disciplines implicades, en el sentit de donar entrada a altres discursos i pràctiques en l’àmbit de la Salut. Perquè el coneixement i el saber d’un disciplina determinada té els seus límits,  la qual cosa vol dir que, no és una veritat absoluta.

L’objectiu multidisciplinari per definició, mai tindrà un caràcter unificador de les diverses participacions. Tampoc, la idea d’obtenir una integració de diferents referents teòrics seria una finalitat o un ideal per al coneixement, per al saber o per la ciència.

Per tant, pensar en la consecució d’un resultat global no seria un objectiu, ni una finalitat en si mateixa, més aviat aniria en contra de la riquesa que es pot obtenir a través de les aportacions que poden assolir-se en els espais o fronteres que aporta cada una de les disciplines del coneixement. És a dir, es tracta de donar pas a la diversitat i a la pluralitat.

Sabem que el model de salut, segons els criteris que l’any 1964 va definir l’OMS (Organització Mundial de la Salut) es caracteritza per una consideració interdisciplinar,  multidisciplinar o pluridisciplinars segons es prefereixi dir, dels fenòmens de caràcter Biològic, Psicològic i Social, versus el model Biomèdic unifactorial que contempla exclusivament la disfunció biològica. Per tant, és summament important subscriure i defensar un model plural de salut que no desconsideri la llibertat i el dret de la ciutadania a escollir sobre modalitats de tractaments no subjectats a una política assistencial de caràcter exclusivista.

La tradició humanística de la disciplina mèdica ha quedat relegada a un segon pla, en el curs del desenvolupament industrial i tecnològic. Els requeriments de la metodologia científica: els experiments en el laboratori, les dades estadístiques, els gràfics i les escales amb control quantitatiu, equivalent a tot allò que contemporàniament queda subscrit amb la nomenclatura de “evidencia científica” queda superposat a un primer pla. Però un excés de conceptes i de dades quantitatives poden ser un obstacle pel saber, doncs desconfiguren el coneixement epistemològic i, desvirtuen la pràctica clínica assolida a través dels temps.

La massificació de la Sanitat Pública no deixa gaire marge per escoltar i diferenciar entre la petició i la demanda que fa el pacient en relació al seu malestar. Llavors el tractament més recurrent és la prescripció farmacològica. Però quan el pacient no participa del procés terapèutic o se sent desatès, hi ha el risc de l’abandonament del tractament o de recriminar a la persona del metge a través de queixes i denúncies. Les assegurances i la cobertura a través de pòlisses per responsabilitat civil converteixen a la medicina en una pràctica social cada cop més a la defensiva.

Actualment, en la persona del metge recau també la pressió institucional, a través de protocols científics, dades i resultats objectius, que sotmeten al professional a un stress amb molta propensió a fer múltiples símptomes. D’altra banda, cal considerar que els professionals de la salut, així com els de l’educació i els de l’àmbit social, són col•lectius molt proclius a les afeccions emocionals, per la transferència personal i afectiva amb l’objecte de treball.

Un metge connectat mínimament amb la dinàmica de l’inconscient freudià, sap distingir clarament allò que pot subsistir, a través de les manifestacions del patiment, de la simptomatologia i de la demanda que fa un pacient determinat, perquè la paraula d’aquest, en consideració a la força que pren la dimensió subjectiva, té una vàlua.

La clínica en general, i molt en concret el coneixement epistemològic i clínic en salut mental, precisa de la història i del relat del pacient. Per tant, es requereix d’un recull de certs criteris de caràcter de diagnosi que van més enllà de la recopilació i de l’exposició de dades que fa el Manual de Diagnosi i Estadística dels Desordres Mentals de l’American Psychiatric Association com a criteri exclusiu de les síndromes i dels símptomes.

Segons el Primer Manifiesto a favor de una Psicopatologia clínica que no estadística que va recollir signatures a través del Blog Stop DSM (Manual de Diagnóstico Estadístico) divulgat a Barcelona a partir de la data 14 d’Abril de 2011 diu que: El DSM pot classificar moltes coses, però queda pobre de valor conceptual.(1) Aquest manifest qüestiona l’ús i l’abús dels sistemes estadístics i normatius en Salut Mental. A través d’un recull de signatures de Professionals i d’Institucions, obre un debat i, inicia un diàleg, a favor d’una diagnosi clínica que considera la dimensió subjectiva i la particularitat de cada pacient.

Cal un cop d’ull a la problemàtica psíquica infantil i juvenil per comprovar el nombre indeterminat de menors que actualment son diagnosticats amb la Síndrome TDAH, trastorn de la conducta hiperactiva i/o dèficit d’atenció que son tractats amb psico-fàrmacs estimulants, derivats de les anfetamines. Molts d’aquests diagnòstics no van precedits de la pregunta: Què li està passant en aquest nen? Es col•loca l’etiqueta de Dèficit d’Atenció per Conducta Hiperactiva, es prescriu un psicotrop a l’edat del creixement, i “assumpte conclòs” tothom es queda ben tranquil.

Paradoxalment, l’ús de les anfetamines que presenta propietats molt similars a l’ús de la cocaína, ha estat discutit durant molt de temps. Va ser regulada la dispensa farmacèutica en l’any 1983 en l’Estat Español, per la quantitat d’efectes adversos. En casos extrems, han estat detectats processos de gravetat en l’aparell circulatori (aturades cardio-respiratòries) i en el S.N.C. (esquizofrènies i quadres psicòtics).

Mentre estava preparant aquesta comunicació, a finals del mes de febrer de 2012, a través de les xarxes socials circulava un vídeo amb unes declaracions de Teresa Forcades, sempre  molt crítica, amb els abusos de la Industria Farmacèutica. T. Forcades opina que “En el Trastorn de la Conducta Hiperactiva, la síntesi de la medicació (un anàleg de les anfetamines) que deprimeix el SNC., és molt anterior a l’aparició de la diagnosi de la Hiperactivitat Infantil”. Amb aquesta afirmació, dona a entendre que es genera un remei, amb finalitats exclusivament econòmiques i lucratives, abans de l’aparició de la malaltia. És molt interessant l’apel•lació que fa al final del vídeo, sobre la necessitat d’un reconeixement sobre els límits de la Ciència.(2)

El tractament de la simptomatologia a través de l’ús dels psicofàrmacs (molt generalitzats en les societats de tecnologia avançades) és una possibilitat d’atenció, amb caràcter pal•liatiu, de les conseqüències que pot generar un malestar emocional quan els processos d’angoixa i depressió poden arribar a instal•lar al subjecte en una cruïlla sense sortida, tant en processos aguts com en crònics, però això sí, aquesta modalitat de tractament de la simptomatologia no és en exclusiva, ni molt menys, l'única modalitat de tractament.

Seria absurd prescindir dels avantatges que proporciona la descoberta obtinguda de l’experimentació en el laboratori, així com desaprofitar o frenar els progressos que aporta la investigació en aquest àmbit, respecte a la disminució del sofriment del malalt. Reduir o atenuar el sofriment és un compromís que el clínic li deu al pacient i també a l’ètica professional, però mai a costa de suprimir o desconsiderar el valor de la paraula i tot allò que cada pacient té de particular.

Un dels avantatges que proporciona el tractament biològic a curt termini és facilitar una compensació emocional que pugui situar al malalt en millors condicions per adaptar-se a l’entorn familiar, laboral i social. Però, inclús en aquelles situacions d’emergència on el picofàrmac pot frenar de manera més ràpida un desencadenant que podria tenir conseqüències irreparables pel sosteniment de la integritat física del pacient, es farà necessari contemplar la possibilitat de realitzar un abordatge mixt, per atendre així la singularitat subjectiva del cas per cas. Una garantia de vida té sentit si, aquesta, està guiada més enllà del principi de conservació i, això comporta, haver de considerar el sofriment, el gaudi i els aspectes desideratius en la implicació subjectiva.

El símptoma per a la Psicoanàlisi és un senyal indicatiu de certa crisi personal o existencial. Mostrar el desencadenament i atendre la seva manifestació és una possibilitat circumstancial per oferir un abordatge d’introspecció al subjecte afectat que li permeti detectar i reconèixer les causes del seu malestar. A través de la paraula es poden connectar elements que han estat confosos i de difícil accés a la consciència. És una oportunitat per fer una aproximació a les causes o a l’origen, d’un conflicte intra-psíquic.

Un abordatge pluridisciplinar és una porta oberta per obtenir una visió més unificada (la qual cosa no vol dir única) per observar el fenomen que afecta a un subjecte que pateix una dolença, on els tractaments mixts, queda comprovat, comporten un pronòstic més favorable, per a la resolució de la simptomatologia i del conflicte subjacent. El subjecte més connectat amb el flux de la seva energia psíquica, es troba en millors condiciones per reconèixer i abordar el seu patiment. De la mateixa manera, es posiciona més favorablement per accedir més fàcilment a esclarir elements de la seva història que amb anterioritat li resultaven estranys i aliens, i per tant, amb major propensió a fer símptomes.

Freqüentment, a través de la demanda d’atenció derivada de les crisis d’angoixa i de la depressió, es fa ús dels serveis d’urgència hospitalària. Amb posterioritat, en els controls farmacològics que es fan en l’assistència primària o en un segon nivell sanitari, es detecta molt sovint la tendència dels pacients a l’abandonament del tractament psicofarmacològic, pels efectes secundaris derivats de la medicació. Un tractament psicoterapèutic també pot acompanyar i, fer més sostenible per al pacient, la durada i els efectes adversos dels fàrmacs mentre es faci necessari el seu ús.

Una de les conclusions publicades en la revista European Psychiatric sobre un estudi realitzat per un equip d’investigadors de l’Institut Català de la Salut (ICS) i de l’Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol de Lleida a través d’una mostra de 7.525 pacients amb diagnosi de Depressió, el 78% abandona el tractament farmacològic abans de temps. La qual cosa posa en qüestió un model assistencial excessivament medicalitzat on no es té en compte la participació del pacient en la presa de decisions sobre el seu tractament.(3)

Quan s’observa l’elevat percentatge d’abandonament del tractament amb psicofàrmacs es fa difícil d’entendre, a hores d’ara, per què no es realitzen estratègies sanitàries que puguin incloure l’aportació d’altres disciplines, encara que tant sols fos, per cercar paràmetres i resultats d’eficiència i eficàcia, tant proclius a fer-se en els estudis  estadístics de les ciències de la Salut. Un objectiu estrictament econòmic podria ser disminuir el cost sanitari i social que comporta deixar el fàrmac abans de temps, és a dir, apostar per la inclusió de fórmules i abordatges terapèutics diferents, per prevenir el risc de les recaigudes, evitar la cronicitat del trastorn, etc.

Per acabar, cal assenyalar que en salut mental persisteix en el temps la clàssica polèmica entre la Teoria del Conflicte i a Teoria del Dèficit, controvèrsia d’altra banda insalvable, per la característica de l’objecte d’estudi de cada disciplina:

La Teoria del Conflicte que, contempla la gènesi psíquica del fenomen psicopatològic, i la Teoria del Dèficit que, defensa la manca de l’impuls i la falta química. en la transmissió neuronal, etc.

Aquesta divergència teòrica també incideix en la concreció a l’hora de fer un abordatge clínic, però la diferència, no necessàriament ha de quedar plantejada en una confrontació entre les dues disciplines ni, en l’exclusió d’un discurs respecte a l’altre.

La via del tractament mixt en salut mental comporta necessàriament, com a mínim, la intervenció de dos terapeutes, el mèdic i el psicoanalític.

El metge és l’encarregat de tractar i avaluar el sistema d’un cos real, al qual fa referència la posició biologista (neurotransmissors, hormones, aspectes genètics...) I al psicoanalista. li correspon treballar sobre la base d’un cos pulsional i libidinal, que és un altre tipus de cos.

Però cal tenir present que la Psicoanàlisi, respecte a la Medicina, ha de tenir en compte, segons va definir J. Lacan, que “està en un lloc marginal i també extraterritorial: marginal, perquè la Medicina admet a la Psicoanàlisi com una mena d’ajuda auxiliar externa i, extraterritorial, per obra dels mateixos psicoanalistes, els quals sens dubte, tenen raons per voler conservar aquesta extraterritorialitat”. (4)

Un tractament mixt és un abordatge interdisciplinari que aposta per la diversitat del saber. Per tant, a la Medicina li correspon fer un diàleg amb altres disciplines per deixar i abandonar la posició del discurs únic.

Per finalitzar dir que, en contraposició a l’excés de dades estadístiques, gràfics i escales de control quantitatiu, hi ha una aposta a favor de la clínica que contempla la subjectivitat i l’atenció del cas per cas. No voldria acabar sense fer menció al clàssic aforisme Hipocràtic que diu que “no existeixen malalties, sinó malalts”

BIBLIOGRAFIA:

1) Manifiesto a favor de una Psicopatologia Clínica, que no estadística [en línea] Barcelona, 14 de Abril de 2011 < htpp://radionikosia.foroactivo/t394-manifiestoa-favor-de-una-psicopatologia-clinica-que-no-estadistica> [consulta: 28 Febrero 2011.

2) Teresa Forcades: “L’etiqueta d’hiperactivitat infantil és posterior al medicament” [en línea]<  http://www.ara.cat/entrevistes/Teresa_Forcades-    
            Hiperactivitat_infantil_3_652164780.html >[consulta 26 de Febrero de 2012]

       3)  De Vicente, A. Berdullas, S. “8 de cada 10 Pacientes con Depresión Abandonan    
             la medicación” Infocop Consejo Gral. de Colegios Oficiaes de Psicólogos
             España Nº 52 Marzo- Mayo, 2011.
     
        4)  Lacan, J. “Psicoanálisisy Medicina. Intervenciones y textos 1”. Ed. Manantial,
              Buenos Aires, 2006.

2 comentaris:

  1. Certament no cal discriminar cap disciplina, tot i que unes van en contra d'unes altres, però en el meu cas he sigut atés interdisciplinàriament amb la psicoanàlisi i després d'un temps els resultats han estat magnífics.
    Una vegada li vaig fer a la meua psicoanalista la següent observació, jo treballava de carter i en cada jornada laboral em solia fumar de deu a dotze cigarretes, aleshores li vaig fer veure com veia jo la clínica basada en l'estadística dient-li que si de colp i volta em fumara les deu cigarretes hauria acabat la meua jornada laboral en eixe mateix moment.
    La veritat és que un mínim seguiment és necessari però no basar l'apedassament de les malalties mentals a la biologia ni al simple reconte estadístic, només que un malalt, i ha estat el meu cas arribara a la "¿felicitat? compensació, realització o apedaçament" ja seria suficient per a tenir-les en compte.

    ResponElimina
  2. Hola Vicent,

    Moltes gràcies pel teu comentari al meu article, pel que dius, entenc que hi ha de la teva part un agraïment implícit, a l’experiència obtinguda a través de la teva psicoanàlisi personal.

    Subscric del teu comentari el següent.

    “no basar l'apedassament de les malalties mentals a la biologia ni al simple reconte estadístic”

    La teva participació m’anima a continuar escrivint i publicant.

    Molt de gust d’haver-te conegut Vicent,

    Ester Clamosa

    ResponElimina