divendres, 7 desembre de 2012

INTRODUCCIÓN al CONCEPTO de PSICOSIS. Desde la psiquiatría a J. Lacan


Núria Rivera Nogales.

Concepto de psicosis desde la historia de la psiquiatría
El término psicosis  fue introducido por el psiquiatra austriaco Ernst von Feuchtersleben (1806-1849) en 1845 para sustituir el de locura y referirse a las manifestaciones psíquicas de las enfermedades del alma desde una perspectiva psiquiátrica y meramente descriptiva. El nuevo concepto no es opuesto a neurosis o enfermedad mental, lejos de excluirse mutuamente, Feuchtersleben los yuxtapone y solapa. Así, casi durante un lustro el termino se empleo a menudo como un sinónimo muy general de trastorno mental o psicopatía. El concepto se refirió primero al conjunto de enfermedades llamadas mentales (fueran orgánicas -como la parálisis general- o no) y más tarde se limitó a las tres formas modernas de la locura: esquizofrenia, paranoia y psicosis maniaco-depresiva. W. Griesinger (1817-1868) fue de los primeros que se sirvió del nuevo concepto que incluyó en su  Patología y terapéutica de las enfermedades mentales de 1845. Con Griesinger se inicia la neuropsiquiatría, una psiquiatría apoyada en la patología cerebral y cobra pleno vigor la teoría de la psicosis unitaria (Einheitspsychoses) (Colodrón, 2002)[1](1)  Posteriormente el concepto de psicosis se fue difundiendo con un uso algo desigual y paulatinamente acabará perdiendo su carácter descriptivo e inespecífico de “enfermedad del alma” para adquirir el estatus de una organización psicopatológica perfectamente delimitada (Álvarez,  Esteban, Sauvagnat, 2004)[2] (2)
Sigmund Freud (1856-1939) recoge el término como concepto técnico en un primer momento, para designar la reconstrucción inconsciente por el sujeto de una realidad delirante o alucinatoria. En un momento posterior lo incluirá en una estructura tripartita en la que se diferencian claramente neurosis, psicosis y perversión (Roudinesco y Plon, 2003 (3)[3]). Desde  sus primeros trabajos se encuentra una distinción bien clara entre neurosis y psicosis y llega a proponer como psicosis la confusión alucinatoria, la paranoia y la psicosis histérica (que diferencia de la neurosis histérica) y habla de psicosis de defensa. Indica que en la psicosis son rechazados tanto la representación como el afecto. Vemos tres momentos en su obra en que el concepto se va moldeando. En  de 1984 habla de neuropsicosis de defensa[4](4) donde incluye algunas psicosis como la paranoia, ideas que perfila en el Manuscrito H[5] (5), en un segundo momento, en 1914, habla de “neurosis narcisistas” donde incluye esquizofrenia, paranoia y melancolía. Finalmente en 1924 la psicosis  contempla la esquizofrenia y la paranoia. Freud definirá la psicosis como una perturbación entre  los vínculos del yo y el mundo externo. La relación con la realidad que mantienen neurosis y  psicosis es distinta, la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber de ella, mientras que en la psicosis la realidad es desmentida y sustituida o modificada (Freud, 1924b[6](6), 1924e[7] (7)).  En su obra sobre el Caso del Presidente Schreber (1911c)[8] (8) Freud aborda el caso de la paranoia desde el psicoanálisis, pero trabaja sobre la autobiografía del propio Schreber aparecida años antes, sin embargo apuntará conceptos que desarrollará años más tarde en  Introducción  del narcisismo (Freud, 1914c)[9] (9) y Pulsiones y destinos de pulsión  (1915c)[10] (10) El paciente psicótico no es capaz de establecer una relación de trasferencia, aspecto clave en la teoría psicoanalítica. Según Freud la psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura de las neurosis. Sin embargo privilegió el concepto de paranoia (para él componente principal de la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia.
Por su parte Emil Kraepelin (1856- 1926) estableció el panorama nosográfico de la psicosis, vigente hoy día, oponiendo a la psicosis maniaco-depresiva la demencia precoz. Separó las dos enfermedades de acuerdo a sus supuestas diferencias de etiología, síntomas, curso y pronóstico (Beer, D. 1999[11]) (11) pero fue Eugen Bleuler quien acuño el término de esquizofrenia.

Desde que Kraepelin a finales del siglo XIX llamara Dementia praecox  a un conjunto de trastornos ya conocidos y que conducían a un proceso psíquico degenerativo (catatonía, hebefrenia y paranoia) y que posteriormente Bleuler denominaría “grupo de las esquizofrenias”, el concepto de esquizofrenia se ha ido delimitando llegando sus características  principales a ser una mezcla de signos y síntomas. Jimeno (2002)[12] (12) hace una revisión de las distintas clasificaciones  más relevantes y concluye que siendo la esquizofrenia una enfermedad heterogénea, no puede diagnosticarse por la presencia de un síntoma aislado sino por la “constelación de síntomas y signos en las diversas funciones psíquicas que presenta un individuo en un momento dado” (pp. 326). Según el criterio diagnóstico utilizado (cada uno requiere una mínima duración) un paciente puede  padecer esquizofrenia para un modelo y no para otro, lo que obliga, en todo momento, a indicar la clasificación utilizada.
Eugen Bleuler (1857-1939) Publicó su gran obra en 1911 Dementia praecox: el grupo de las esquizofrenias. Contemporáneo de Kraepelin y de Freud, de quien fue amigo y defensor. Presentó  un nuevo enfoque de la locura. Los síntomas, los delirios, las alucinaciones encontraban su significación si uno se volvía a los mecanismos descritos por Freud en su teoría del psiquismo –decía Bleuler (Roudinesco y Plon, 2003). Sin renunciar a la etiología orgánica y a la herencia situaba la enfermedad en el campo de las afecciones psicológicas. La nueva esquizofrenia tenía un origen tóxico y se caracterizaba por la disociación de la personalidad y el repliegue en sí mismo o autismo.
Durante décadas la influencia de las teorías de Bleuler dominó la clínica de la esquizofrenia con sus “Cuatro Aes” (asociaciones laxas, aplanamiento afectivo, autismo y ambivalencia) a un lado y otro del Atlántico.
A finales de los años sesenta una serie de estudios comparativos sobre la práctica diagnóstica en Inglaterra, Estados Unidos y otros países pusieron de manifiesto discrepancias diagnósticas por lo que muchos pacientes podían recibir distinto diagnostico dependiendo del país, debido a diferencias teóricas y de concepto. Surgió entonces un interés creciente por la fiabilidad diagnóstica que llevó a la creación de entrevistas estructuradas como la Present State Examination (PSE) que permitía una definición de los síntomas que aseguraba el acuerdo entre dos clínicos. Se remodeló el concepto de esquizofrenia con la introducción de las teorías que Kurt Schneider (1887- 1965) elaborara alrededor de 1950 recogidas en su Klinische psychopathologie (Psicopatología clínica) donde propuso unos “síntomas de primer rango” para el diagnóstico de la esquizofrenia que guiaron y siguen hoy día orientando a muchos clínicos. A partir de los años setenta se desarrollaron criterios operativos que dieron entrada a criterios diagnósticos más fiables y restrictivos como los criterios de Feighner de 1972 y los  Criterios de Diagnóstico Estadístico introducidos por Spitzer y colaboradores en 1978 (Research Diagnostic Criteria, RDC). La aparición del sistema de clasificación de la American Psychiatric Association (APA) DSM-III inspirado en esos grupos de criterios, supuso una convergencia entre los puntos de vistas de Kraepelin, Bleuler y Schneider. (Black, Yates y Andreasen, 1989[13] (13) ; Serrallonga y Rojo, 2003[14] (14)). En la actualidad el CIE-10 (1992) y el DSM-IV-TR (2004) son las clasificaciones diagnósticas más empleadas por los clínicos. En la figura 1 se detallan los criterios diagnósticos para la esquizofrenia según Kraepelin, Bleuler, Schneider, Andreasen, Crow, así como las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) (14) y  la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (15)

Figura 1. Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según varios autores





Concepto de psicosis en Jacques Lacan.
No es loco el que quiere (Seminario III. Las psicosis) (Lacan, 1955) (17 y sig)
Lacan dedica todo un seminario de su enseñanza, el tercero, a las psicosis (1955-56) En sus primeras clases explica que la psicosis no es igual a demencia. Revisando el inicio de este articulo, vemos que el concepto de psicosis apareció para dejar de usar el de locura, pero no siempre ha sido así. A lo largo de la historia estos conceptos si bien no son iguales si se utilizan como sinonimos. Lacan nos dice: “las psicosis son si quieren lo que se llama…locuras” (pp.12) más adelante dirá “todo lo que llamamos psicosis o locura…”
A modo de síntesis, podemos hablar de varios momentos en la teoría lacaniana sobre la psicosis.
Lacan escribe su tesis doctoral de medicina en 1932 De la psicosis paranoica a su relación con la personalidad. Su famoso caso Aimè. Aquí da un gran peso a los trastronos de personalidad en el surgimiento de la psicosis paranoica y se aleja así de la postura biologista que imperaba en aquel momento (crítica al reduccionismo biologista). Pero es mucho más tarde, en 1955, que establece sus planteamientos sobre la cuestión de la estructura en la psicosis con su seminario 3.
Postura Estructuralista. La Forclusión del Nombre del Padre. Partiendo de las teorias de Saussiere, Lacan. plantea que los significantes hacen cadena, un significante remite a otro significante. Esto le lleva a decir que el inconsciente está estructurado como un lenguaje. A partir de esta premisa se pregunta cómo un sujeto se sitúa frente al mundo simbólico de los significantes (al gran Otro) En el caso de los psicóticos hay un rechazo de ese orden simbólico que deja al sujeto fuera del Otro. “El sujeto psicótico está dentro del lenguaje, pero fuera del discurso” nos dice Lacan. El psicótico habla, pero ese lenguaje no lo incluye como sujeto en la función fálica.
El significante que el psicótico rechaza fundamentalmente es la Metáfora Paterna (es lo que conocemos como Nombre del Padre) Es el padre quien transmite la Ley al niño (esa ley es la que permite organizar el lazo social, anuda al sujeto al orden simbólico ya que introduce la prohibición del incesto) Para Lacan la psicosis vendrá dada por la forclusión del Nombre del Padre. “la carencia de ese significante es la falta que da a la psicosis su condición esencial, con la estructura que la separa de la neurosis” (Lacan, 1955)  El proceso de separación no se efectúa correctamente y lo que se consigue es la alienación. Lo que fracasa es que el significante del nombre del Padre no logra quitar el lugar al significante del deseo de la madre. Si en la relación madre-hijo no se instala el padre simbólico (el significante fálico) el significante del deseo de la madre prevalece, es decir no hay separación madre-hijo (por tanto, alienación). Se puede decir que no hay castración en el psicótico.
Lacan moverá su postura en el Seminario XXIII, Le Sinphome, en donde se plantea que el problema de la psicosis no está tan del lado de la castración sino del amarre de los tres registros: real, simbólico e imaginario. Lo que ha sido rechazado de lo simbólico reaparece en el plano de lo real, de ahí las alucinaciones por ejemplo.
Pero Lacan se pregunta por qué lo rechazado en lo simbólico aparece en lo real y para darse respuesta va a analizar el caso del Presidente Schreber de Freud.
Por último no podemos olvidar en esta síntesis de la teoria lacaniana sobre la psicosis los tres planos: real, símbolico e imaginario. Lacan formaliza en el esquema “L” la teoria de la forclusión. Ahí nos explica de un modo más claro cómo se estructura la psicosis y cómo se ubican en esa estructura los tres registros.
Más adelante, Lacan, con su teoria topologica de los nudos borromeos (Seminario RSI, donde aparecen los tres registros que forman el nudo: Real, Simbolico e Imaginario) nos plantea cómo en la ruptura del nudo se pueden concretar las dificultades estructurales del sujeto. El fallo en el anudamiento simbólico hace que los tres registros aparezcan desanudados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

[1] Colodrón, A. (2002). La condición esquizofrénica (pp37) Madrid: Triacastela
[2] Alvarez, J.M., Esteban, R. Sauvagnat, F. (2004). Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (p 630). Madrid: Síntesis
[3] Roudinesco, E. y Plon, M. (2003). Diccionario de psicoanálisis (pp 868-871). Paidós: Buenos Aires
[4] Freud, S. (1894). Las neuropsicosis de defensa. (pp 41-61) Amorrortu Editores vol. III. Buenos Aires
[5] Freud, S. (1895). Manuscrito H. Paranoia. (pp 246-252). Amorrortu Editores vol. I. Buenos Aires
[6] Freud, S. (1924b). Neurosis y psicosis (pp 151-176) Amorrortu Editores vol. XIX Buenos Aires
[7] Freud, S. (1924e). La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis (pp 189-197) Amorrortu Editores vol. XIX. Buenos Aires
[8] Freud, S. (1911c). Sobre un caso de paranoia descrito autobiograficamente (Schreber). (pp1-76). Amorrortu Editores vol. XII. Buenos Aires
[9]  Freud, S. (1914c).Introducción del narcisismo. Amorrortu Editores vol. XIV Buenos Aires
[10] Freud, S. (1915c). Pulsión y destinos de pulsión  Amorrortu Editores vol. XIV. Buenos Aires

[11] Beer, D. (1999). Introducción a “Las manifestaciones de la locura”. En: Hoche, A., Kräepelin, E. y Bumke, O. Los síntomas de la locura (pp45-53). Triacastela:Madrid
[12] Jimeno, N. (2002). Diagnóstico sindrómico de la esquizofrenia. Informaciones Psiquiatritas, 169 jul-sep., 315-328.

[13] Black, D., Yates, W. y Andreasen, N. (1989). Esquizofrenia, trastornos esquizofrénicos y trastornos delireantes (paranoides) en Talbott, J.A., Hales, H.E. y Yudofsky, S.C. (edtr) Tratado de Psiquiatría (pp. 355-395). Barcelona: Ancora.
[14] Serrallonga, J. y  Rojo, J.E. (2003). Esquizofrenia. En J.Vallejo (edtr), Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (5ª edición) (pp 457-481). Barcelona: Masson.

 15) Organización Mundial de la Salud (1992). CIE-10 Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor
(16) Asociación Americana de Psiquiatría (2004) DSM-IV-TR . Manual de diagnóstico y estadístico de lso trastornos mentales (texto revisado). Barcelona: Masson
(17) Lacan, J. (1955-1956) Seminario III, Las psicosis. Argentina: Paidós
(18) Lacan, J. (1957-1958) Seminario V, Las formaciones del inconsciente. Argentina: Paidós.
(19) Lacan, J. Escritos I y II. Madrid: Siglo XXI





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