divendres, 14 de març de 2014

DEPENDENCIA Y DISCURSO SOCIAL

            
Palmira Dasí Asensio
palmiradasi@gmail.com
II Llevant de Cartels
                                                                  Barcelona 5/10/2013



Mi interés por la Clínica de la tercera edad y su abordaje desde el discurso social empezó años atrás por razones diversas que incluyeron, en primer lugar,  las personales y finalmente confluyó en el trabajo del cartel del que he formado parte durante dos años: La apuesta clínica en el sujeto y los discursos de la contemporaneidad.

En el tratamiento de dicha clínica es cuando menos manifiesta la desatención y desafección social y familiar (caso por caso) hacia el anciano, el abuso de medicación así como la arbitrariedad diagnóstica.
Si con la clínica infantil de los últimos tiempos nos encontramos con un slogan general que agruparía a los niños al grito de todos TDHA, de igual modo mis interrogaciones apuntan a si nos las estamos viendo con una clínica de la tercera edad inexistente, tipificada pero no eficazmente abordada y que en tanto tal, resultaría  unísona del todos Alzheimer.

Desde el marco teórico y clínico que el Psicoanálisis nos proporciona, he tratado de reflexionar sobre mi propia pregunta acerca de si sería posible una clínica uno por uno que sacara al anciano de la situación de indignidad y desamparo en la que se encuentra las más de las veces y en donde el contexto social no ofrece ninguna cobertura subjetiva, vital o clínica.
¿Sobran nuestros mayores? ¿Se trata de Alzheimer en todos los casos? ¿Se diagnostican como tal estados depresivos, caídas del deseo, momentos de angustia? ¿Por qué? ¿Por qué el anciano molesta? ¿Y a quién?
Os comparto una síntesis de lo que he abordado, reconociéndome aún lejana de conclusiones.


1.Desde el discurso socio-político:
 Tenemos la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia y a las familias de España, más conocida como Ley de dependencia.
Si cogemos la literalidad de sus enunciados nos encontramos, cito, con una ley española que sienta las bases para construir el futuro Sistema Nacional de Atención a la Dependencia, que financia los servicios que necesitan las personas dependientes bien por sufrir una enfermedad o accidente o suceso incapacitante, o que al llegar a la vejez se garantice un sustento mínimo.
La Ley, recuerdo rápido, fue presentada por  Rodríguez Zapatero el 5 de marzo de 2006 y en noviembre del mismo año fue aprobada de forma definitiva en el Pleno del Congreso de los Diputados.
Según datos respecto al contexto poblacional reciente, en 2008 había en nuestro país 2 millones de personas dependientes. La dependencia es superior entre las mujeres y en aquellos que poseen un nivel menor de instrucción.
Las estadísticas también establecen una relación entre el orden de aparición y la prevalencia de las discapacidades que pueden provocar dependencia personal. Las cito de más a menos: movilidad exterior, dificultades en las tareas habituales del hogar y lo relativo al cuidado personal.
La ley sitúa a su vez tres tipos de dependencia: Moderada, Severa y Gran Dependencia y son la CCAA las que han de determinar a su vez los órganos de valoración y nivel de dependencia, mediante la aplicación de un baremo acordado con el Consejo Territorial.
De las tres, la que más me ha retenido es la de Gran Dependencia, por la significación de precariedad que introduce su propia declamación y por tratarse de la taxonomía que aglutina a sujetos uno por uno, con pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial; requieren el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tienen necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. Es, de los tres, el grado que será atendido con carácter preferente, según la cita textual.
El espíritu inicial de la ley también preveía una partida presupuestaria por parte del Estado de 12.638 millones de euros de 2007 a 2015. La primera cantidad asignada, 400 millones iría ascendiendo hasta alcanzar la suma de 2212 millones en 2015.
La ley pretendía en su germen ser universal y dar prioridad al colectivo concernido a través los gadgets que oferta, teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día, considerando excepcional el pago de un sueldo mensual para el familiar a cargo.
En consecuencia, podemos entender que la ley enunciaría, más allá de su expresión formal, la garantía, para-todo-otro-precario, de un Otro benefactor que cubriría las necesidades de su vida diaria. La  del dependiente. Ya en sí mismo el significante dependiente convoca a un  Gran Otro de la necesidad. La ley le otorgaría entonces un marco donde supuestamente el ideal devendría realizable. Habría esperanza, en el sentido cristiano del término: el Otro existe. La cuestión es que en éste contexto es imprescindible hacerlo existir.
Centrándome en la situación específica de nuestros ancianos, el catálogo de servicios de los que pueden disfrutar es amplio: Servicios de Prevención, Teleasistencia, Ayuda a domicilio, Centros de Día y de Noche (para mayores o menores de 65 años) y Servicios de Residencia Pública o Privada. A su vez, fueron previstas prestaciones económicas periódicas en función de la situación global del dependiente, valoración que a efectuar por un cuerpo profesional cualificado.
Se me antojó ineludible la pregunta acerca de cómo estamos si descontamos desde dónde partimos.
No voy a extender todas las cifras porque sabemos cómo la llamada crisis ha afectado ineludiblemente también a la situación de nuestros ancianos. Ilustro solo algunas:
-Cese del cobro de las pensiones por dependencia hasta 2015.
-Recortes de hasta el 15% en las prestaciones a cuidadores.
-Cierre de Centros de Mayores.
-Recortes en las subvenciones a centros públicos.
-Profesionales sin cobrar sus sueldos.
-Cada día 70 beneficiarios son expulsados del sistema de dependencia y dejan de recibir prestaciones.
-Expedientes por deficiencias de todo orden: materiales, accesibilidad, climatización, atención (y atención personalizada), higiene, alimentación.
- Recortes en ayudas a familiares con ancianos con dificultades psíquicas a su cargo.
A ello no sustraigo otra realidad de lo social-familiar vinculada al contexto socio-económico actual y que acontece en según qué casos: el mismo anciano al que el profesional X baremó candidato idóneo para ser ingresado en, por ejemplo, una residencia (del tipo que sea) por no poder ser atendido por sus familiares debido a su problemática funcional, psíquica, invasiva, etcétera, hoy es regresado al hogar del que partió con la responsabilidad incorporada, más bien impuesta por la necesidad, de ser quien mantenga, gracias a su pensión, a sus descendientes (en paro) que, coincide, son justamente los que abanderaron su exilio del circuito vital, por motivos que también hemos de valorar caso por caso. Me resuena el cuño nazi de ciudadano improductivo pero con un nuevo redoblamiento significante: reversible.
Me surge otra pregunta inevitable:
¿Quién se ocupa en verdad del anciano entonces? No encuentro rastros porque ocuparse en verdad  lo entiendo como aquello que desde luego no se equivaldría con organizarlo para que no moleste a sus otros de referencia.
Me respondo que en realidad nadie, pero quiero tratar de argumentarlo. Tener un programa de actuación protocolizado y taxonomizado según el grupo al que un anciano es asignado, ordena una realidad supuestamente, pero en nada interviene respecto a la particularidad de cada sujeto que lo compone. Con el apartado siguiente lo desarrollaré.
Por cuestiones de orden personal, he tenido oportunidad de acceder a diversos centros residenciales y conocer a fondo el funcionamiento de los mismos. Tanto privados como públicos. No converge en mi interés demonizar a los profesionales, porque entiendo que aquí también hemos de aplicar nuestro uno por uno y en todo caso, no soy quién para hacerlo, me limito a acentuar y subrayar la falla en el sistema: algo no anda. Y quizá convenga que siga sin andar. Podemos verlo. El desinterés, en mi consideración, es claro.
Mi hipótesis giraría entonces, lo vengo diciendo, alrededor del hecho que los ancianos, no solo no interesan, sino que molestan y por esto mismo, sobran. Pasa parecido con los niños TDAH (muy interesante al respecto el artículo del sobrino nieto de Freud (El fracaso de los padres se llama TDAH), la diferencia estriba en que con ellos sí que hay que tratar de acertar, puesto que son nuestro futuro; y porque los padres, los profesores y  supernani los sufren y padecen y ya no pueden más; y por todas esas demagogias que imperan en el discurso común hasta hacerlo creíble y estereotipado de tanto que lo oímos. Lo dejo mentado.
2. Desde la Psiquiatría.
En nuestro país, los diagnósticos de la Tercera edad se entrelazan a las estadísticas que obviamente inciden en la borradura del sujeto particular sacrificado en aras de su, ya, último grupo de pertenencia:
-el 25% de mayores de 65 años tiene depresión. Me pregunto ¿será en verdad depresión? ¿Y por qué no, uno por uno, estados depresivos? ¿O momentos de angustia? ¿O melancolía neurótica efecto de la soledad, el abandono, los duelos o la lucidez implícita a ver alumbrado esto mismo? ¿Todos los ancianos se deprimen igual y a la vez?
-Solo el 50% de las psicopatologías en la Tercera Edad son diagnosticadas en Atención Primaria, ergo contamos con un gran otro 50% en el limbo infradiagnóstico, pero ¿medicado? ¿Y en base a qué criterios?
- Respecto a la prevalencia, el Alzheimer es líder seguido de depresiones, intentos de suicidio, psicosis. Los casos de urgencias psicogeriátricas por demencia y psicosis oscilan entre un 10% y un 25%.
-Los motivos de consulta recidivantes: agitación, agresividad, alucinaciones e ideas delirantes, intoxicación por fármacos y tentativas autolíticas.
La actuación médica, recortada también en el tiempo de atención por paciente, trabaja con el síntoma enunciado en rápido o lo que es entendido como tal por quién lo escucha, con lo cual el anciano sigue fuera de cobertura más allá de la que le cubrirá el espectro del fármaco recetado, una vez salga del centro de salud.
 Por  otra parte, el fármaco prescrito al anciano se pliega a una serie de condiciones, de entre las cuales solo situaré dos, polarizadas entre sí (y todo ello suponiendo la bonanza que resultaría si el diagnóstico fuera el correcto):
-O bien, ser el más barato para contribuir a la reducción del gasto farmacéutico.
-O bien, ser el fármaco con el que el médico tiene un compromiso de intereses contractuales y aquí entraría en escena el negocio de la Industria Farmacéutica, que dejo solo mencionado. En el cine reciente, Efectos Secundarios o en literatura-cine, El Jardinero Fiel, bordan la cuestión.
Si zarpamos de Atención Primaria rumbo al ámbito interno del negocio de las residencias (y me centro en las privadas) la arbitrariedad diagnóstica es exponencial respecto al retrato que intento componer.
En esta aseveración manejo, además, otros datos extraídos de mi propia experiencia.
¿Qué vende un catálogo de un residencial para nuestros ancianos? Si es privado la oferta es similar a un balneario u hotel de 5 estrellas.
¿Qué ocurre cuando ya entran en la categoría de residentes?
Ésta, mi última pregunta, me lleva a la tercera parte del trabajo.

3. Todos Alzheimer.
El Alzheimer quizá ha devenido el cajón de sastre donde entra y cabe todo. La entidad gnoseológica, como sabéis, fue definida por Kraepelin, pero fue Alois Alzheimer quien tiempo después, 1906, descubrió su base neuropatológica. Kraepelin supo sustraerse con respecto a su colega y consideró que la entidad diagnóstica debía llevar el nombre por el que se la conoce universalmente: Alzheimer.
Lo que Kraepelin aisló fue la problemática del deterioro cognitivo y/o trastorno conductual inherente a la emergencia de la demencia senil.
La causa, a fecha de hoy, sigue desconocida, aunque los podría ser por se pasean por las placas seniles, déficits de la acetilcolina, alteración del cromosoma 21 y por supuesto el componente hereditario, por citar solo algunas hipótesis estudiadas que he estudiado. Los síntomas del grupo homogéneo que aloja el Alzheimer son múltiples, variados y su abordaje nos plantea un reto a nosotros en tanto analistas y en consecuencia, empleados en entender la particularidad de cada sujeto, en el caso que refiero, el afectado por psicopatologías de la tercera edad como la demencia senil.
Desde los abordajes de corte psi y multidisciplinar las conclusiones sitúan la ausencia de las mismas a partir de un punto esencial:
La dificultad de establecer un diagnóstico diferencial del Alzheimer por cursar acompañado de depresión, apatía, ansiedad y agitación. La afirmación no obstante no abre interrogación diagnóstica, puesto que perpetúa la misma senda.
A su vez y como si fuera en cascada, la actuación médica es asumida como complicada y, de todas las manifestaciones, el síntoma que más problemática suscita es la agitación, cuya emergencia se dimensiona además ante cambios de domicilio y/o de cuidadores, o por la propia respuesta fallida por parte del sujeto a los programas que abundan en las bondades de la hiperestimulación para-todo-el-mundo-igual. La pauta farmacológica la presiden los antipsicóticos junto a antidepresivos y aquí es donde regreso al estado fueracontrol de nuestros ancianos en el interior de las residencias.
Véase. Un sujeto cualquiera, neurótico, con una vida vivida, con sus avatares, con sus rasgos de carácter, amistades, amores, aficiones, gustos, síntomas, empieza a emigrar de sí mismo, termina recibiendo el bautizo de Alzheimer y es terminado desde el tratamiento con antipsicóticos.
¿Por qué?
Entre otros, contando con la particularidad del caso por caso, por la rápida aparición, nunca controlada, entendida, prevenida o atendida, de los efectos extrapiramidales. Entonces empezamos a sumar:
De un lado, la borradura de la subjetividad que comporta el fármaco erróneamente pautado desde el punto de referencia de la estructura, ya que un neurótico nunca deja de serlo al igual que pasa con el psicótico.
De otro, el sujeto terminado se enfrenta con un inmediato despertar a una fenomenología que se sobreimprime a su estado psíquico personal:
Síntomas parkinsonianos (en especial destacan los temblores), distonías (movimientos anómalos en cara y cuerpo), agitación, discinesia tardía, apatía, excitación, insomnio, cefaleas, confusión, nivel fluctuante de conciencia, rigidez muscular, agresividad, espasmos corporales……
El resultado es que el sujeto queda neutralizado-narcotizado y postrado en una silla de ruedas en la que permanece de forma sostenida, y así deja de dar problemas por sus reacciones agresivas, violentas, plañideras que tanto extorsionan al funcionamiento tecnócrata del centro.
La intervención suele quedar impune porque, de un lado, los beneficiarios del régimen residencial están exiliados de sí mismos por lo que la inscripción de los abusos  que puedan recibir (si se dan) les gravita en un limbo impreciso debido a la otra arista en cuestión:
Que la escasa relación al lenguaje que logran rescatar-se rara vez es escuchada y considerada por el interlocutor que de ella, se supone, se ocupa.
Borrados del mapa enunciativo igual que nuestros pequeños TDAH, como contrapunto, reciben frases cliché tipo: has de poner de tu parte, hoy te levantaste potroso, ahora no puedo, haz el favor de calmarte…. Puntúo la falla en la actuación del sistema sin desatender, uno por uno, al profesional, cuestión ésta última también precisa y de suma relevancia: el personal, siempre escaso en número, está sometido a horarios extremos con exceso de guardias, escasez de recursos y de cualificación acorde a la gravedad de la situación de cada anciano.
En situaciones extremas la arbitrariedad diagnóstica en la que no paro de incidir, convive con la farmacológica,  aleatoria y extensible a las dosis pautadas, que se pueden elevar y alterar, en función del grado de molestia que el anciano puede producir. Podemos pensarlo como una travesía desde el TodosAlzheimer hasta La reducción final vs La solución Final  del TodosDormidos.
Desde el Psicoanálisis, mi reflexión, ya subrayada, apunta al hecho de que no estamos en el mercado de la oferta, los manuales o modelos de interacción psi porque no somos psi y porque nuestro marco teórico y clínico nos sitúa en otro polo. Un polo presidido por una ética que respeta la dignidad del sujeto, la del enfermo mental, tal como nos enseñó Freud y que también gracias a él, nos posibilita reconocer en tanto que sujeto tanto al niño como al anciano. Quizá si los analistas estuviéramos presentes en éste tipo de centros e instituciones, podríamos producir una ruptura de la inercia ininterrumpida en la que nadie se ocupa de ellos, uno por uno, ni de sus decires, ni de sus síntomas, ni de la encrucijada subjetiva que les ocasiona, además, haber sido relegados de la vida tras el ostracismo que comporta el fading de lo que uno fue.
En el cine contamos con películas que han abordado la cuestión con suma sensibilidad, elegancia y profundo respeto. También han formado parte de mi trabajo: Bucarest: La memoria perdida, Bicicleta, cuchara, manzana, El hijo de la novia, Arrugas (Premio Nacional de Cómic 2011) y mi favorita, Amor.



Amor de Michael Hanecke captura la realidad de la problemática del Alzheimer, pero abordada desde la subjetividad de sus protagonistas.
Lo inédito y a la vez demoledor de la película viene precisamente porque el cineasta nos convoca a acompañarles en la secuencia vital que recorren juntos, en una atmósfera que se vuelve paulatinamente irrespirable por la veracidad sin ambages que narra, todo ello sobre un fondo que suspende cualquier juicio de valor. No hay denuncia. Amor muestra.
La mirada de Hanecke nos deja ver cómo ella va transitando su inmersión en la enfermedad, dentro de un recorrido oscilante pero sin retorno en el que nos transmite, con idéntica lucidez, su propio horror al saberse desposeída, de modo inefable, de aquello que fue el soporte de su ser como mujer, como profesional, como erudita, como intelectual, como música, como madre. Su declive le convoca a virar una y otra vez, de forma discreta y elegante, ante una elección que deviene ineludible por la insoportabilidad que le induce su propio fading.
A su vez también disecciona el trato del mayor por parte de los cuidadores o el egoísmo y desinterés de la hija, que, pese a presentarse camuflado de buenas intenciones, en ningún caso es permeable al dolor o a emociones que dejen transpirar algo del lado de lo humano y del compromiso con el otro.
Amor zarandea e interpela sobre la soledad, el desgarro y el vínculo entre un hombre y una mujer ancianos, cuando ya ninguno de los dos son los que durante toda su vida en común fueron. Nos hace participar de su nostalgia, rabia e indignación mientras asoman intermitentemente las dificultades para abordar su última travesía, toda vez que ya han franqueado una frontera que solo ellos dos logran advertir sin que precisen del lenguaje para verificarlo. Un real descarnado ante el que no hay palabras. Es por eso que, en mi opinión, son las imágenes de cada uno de ellos las que establecen un diálogo íntimo con cada uno de nosotros. La ausencia final de significantes es, en sí misma, significante.

1 comentari:

  1. Hola Palmira,

    Me ha gustado mucho tu artículo. Tocas muchos puntos interesantes:
    -El abuso de la medicación
    -Los fallos del sistema
    -Etiquetar/etiquetar a todos por igual, con diagnósticos estandarizados, cosificando al sujeto
    -Situación de indignidad del sujeto
    -El tono cada vez más nazi que está tomando la sociedad en general
    -El paralelismo que estableces entre TDAH y Alzheimer

    Parece que los sujetos tenemos que entrar todos por unos "parámetros" que marca la sociedad y estar sometidos a "controles de calidad" (como si fuésemos piezas de fábricas), donde todo aquello que "falla" se rotula, etiqueta y aparta y todo lo que sigue los "parámetros habituales" va por otro lado... Ojalá todo este "nazismo social" se transformase en más respeto, dignidad, amor, tolerancia y solidaridad, donde cada cual tuviese oportunidades de aportar algo a la sociedad y ser valioso, con las capacidades y limitaciones que todos tenemos, sin ser apartado ni excluído.

    Saludos,

    Víctor Hernández Bonilla

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