dimecres, 7 de gener de 2015

Dificultades para una psicoteràpia psicoanalítica in res pública

Autor: Francisco Estévez                                  

Introducción

Si bien el Boletín Oficial del Estado equipara el psicoanálisis a la hipnosis - y destierra a ambos fuera de los muros institucionales - permite, en cambio, el sano ejercicio de la psicoterapia. En el número de 16 de septiembre de 2006, bajo el epígrafe Cartera de Servicios de la Atención a la salud mental, figura lo siguiente:

«Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanálisis y la hipnosis)[1], la terapia electroconvulsiva y, en su caso la hospitalización» (BOE nº 222, p. 32664).

El terreno de juego está claro y las exclusiones también, pero no así las reglas. ¿Dónde se reflejan las condiciones mínimas para llevar a cabo una psicoterapia, su coste, los instrumentos que se precisan, su duración? ¿O acaso se piensa que ésta consiste sólo en que uno hable y otro escuche? Así, gratis.

Partamos de una definición: psicoterapia psicoanalítica es la cura que lleva a cabo un psicoanalista en una institución sanitaria pública. También puede tener lugar en una institución concertada.

La psicoterapia requiere una ética y una estética, unos criterios, una orientación precisa, personal clínico cualificado y, sobre todo, tiempo. La psicoterapia no es barata, aunque sí mucho más que el ingente gasto farmacéutico. El consumo generalizado de antidepresivos ha demostrado su eficacia a la hora de elevar el ánimo de los consejos de administración de Farmaindustria, pero no así el de los pacientes. Y, a la larga, empeora el humor de los gerentes hospitalarios y de los servicios públicos de salud.

El factor contable

La cuestión no es banal. Pero es preciso señalar que si la mirada de los gestores se dirige en exclusiva a la contabilidad - sea asistencial (número de usuarios, urgencias, primeras consultas, revisiones, altas), o económica - no se llega a ninguna parte.

La contabilidad es propia del discurso capitalista y no necesariamente garante de la eficacia del sistema sanitario, por más que muchos gerentes progresistas persigan hacerse, a través de ella, amables ante el Amo. Ignoran que éste, en el caso de existir,  es ciego ante todo lo que no sea cuenta de resultados, y su intencionalidad, si la tuviere, se dirigiría a sustituirlos a la primera de cambio por representantes de la derecha pura y dura.

Desde esta perspectiva la psicoterapia no es rentable (el psicoanálisis todavía menos, por eso se lo ha excluido de raíz de la sanidad pública), excepto si se dedica a reincorporar cuánto antes al trabajo a aquellos productores que han caído víctimas de la depresión (causada, muchas veces, por la presión y desaguisados que se perpetran, un día tras otro, en los centros productivos).

¿A quién interesaría, pues, fomentar la cura a través de la palabra? No a los que creen a pies juntillas en la bondad del sistema económico. No a los fabricantes de psicotropos, ni a los jefes de ventas. Tampoco a los jefes de compras, aunque sean de hospitales públicos, ya que nadie reniega del objeto que da sentido a su empleo. La psicoterapia no interesa a casi ningún responsable de política sanitaria. El psicoanálisis, a ninguno.

En primer lugar, porque la gran mayoría de aquellos tienen formación económica o médica. Si son economistas, no pueden ver la psicoterapia sino como una pérdida de tiempo y dinero (sin embargo, difícil de cuantificar). Si son médicos clínicos, la impronta de lo orgánico es demasiado fuerte en ellos. Si son médicos políticos, su vocación no es escuchar sino hablar. Se vuelven sordos.

Psicoterapia in res publica


En realidad psicoterapia psicoanalítica y sistema público son excluyentes. No es que la administración sanitaria rechace a los psicólogos clínicos (o incluso a los psiquiatras) con formación psicoterapéutica. Al contrario, los acepta, a condición de que atiendan a muchos pacientes y no se dediquen a enredar pidiendo imposibles. No hay tiempo, no hay espacio, no hay dinero. Precisamente las tres condiciones necesarias para llevar a cabo una cura.

Lo que las administraciones quieren es tener algunos psicólogos en sus plantillas. Los justitos. Ni uno más. ¿Para hacer qué? Para hablar. Es lo que mejor saben hacer los psicólogos. Hablar y hablar: de equipos, de programas, de proyectos. Otra cosa es escuchar. Si se precisa escuchar entonces algunos psicólogos declinan la invitación y se van con la estadística, creyendo que en ella está la ciencia.

Pero es preciso subrayar que hablar no es suficiente. La psicoterapia tiene una complejidad que partiendo de la palabra va más allá. De hablar están las consultas llenas y la eficacia vacía. Acudir a solicitar certificados diversos, bajas laborales a la carta, informes variopintos, justificantes de asistencia, reclamaciones múltiples, también es hablar y, sin embargo, está muy lejos del bien decir. Hablar por hablar es lamentarse que el hijo no estudia, que la novia te dejó, que la abuela ha fallecido o que el padre está enfermo. La queja no garantiza el tratamiento.

El malestar constitutivo


La queja tampoco puede paliar el malestar de la vida cotidiana, inherente al sujeto. De eso escribió Freud con sabiduría, hace ya 80 años, en su gran obra El malestar en la cultura, mostrando que aquella condición que nos hace humanos - la cultura en su triunfo sobre la naturaleza - nos causa, paradójicamente malestar, al coartar, a través de la educación, las pulsiones primarias. Y así como la DGT[2] elaboró hace tiempo un eslogan de gran pertinencia por su llamada a la responsabilidad de cada conductor – No podemos conducir por ti –, no estaría de más que las autoridades sanitarias transmitieran a la población en vez de recortes, límites, No podemos vivir por ti. Pero esto es pedir peras al horno. ¿O al olmo?

Cuando se ha prometido el bienestar, la satisfacción, la salud, la ausencia de enfermedad y el equilibrio bio-psico-social a los ciudadanos, lo consecuente es que estos lo reclamen con creces. ¿Y quienes atienden las reclamaciones? ¿Los ideólogos que inventaron dichas promesas? No exactamente. Para ello se habilitaron los servicios de atención al paciente, en un primer nivel, que no son otra cosa que oficinas de reclamaciones maquilladas, y los servicios de salud mental, en un segundo nivel.

Reforma y reconversión


El movimiento de reforma psiquiátrica en España y la creación de las redes de salud mental se hizo simultáneamente con un proceso mucho más importante: el proceso de reconversión industrial. Es una de las tareas de la social democracia cuando ejerce el poder: reajustar los modos de producción capitalista amortiguando los efectos de desamparo sobre los ciudadanos. Eso sólo se consigue mediante redes de cobertura social, principalmente la red sanitaria y la red educativa. Es cierto que hubo también voluntad de dignificar la atención a los enfermos ingresados en el hospital psiquiátrico y de cambiar el modelo obsoleto que éste representaba. ¿Pero hubiera sido posible llevar a cabo una  reestructuración industrial tan dura sin el colchón de las ayudas de la UE, de los fondos mineros y de la red de salud mental?

Si bien había argumentos históricos para cerrar los manicomios, las redes de salud mental no vinieron a ocupar el lugar de aquellos. Ni mucho menos. Los enfermos mentales son pocos y los enfermos del capitalismo muchos. Los servicios de salud mental atienden a una minoría de psicóticos y a una mayoría de malesterosos. Muchos de ellos deshechos del maltrato relacional (en la fábrica, en el hiper, en la hostelería, en la limpieza, en el comercio, en la familia). ¿Qué hacen la Psicología y la Psiquiatría con ellos? Ajustarlos. Con pautas o con fármacos.

La paradoja es que lo que en su momento contribuyó al apaciguamiento, ahora puede incitar a la queja absoluta y a la demanda sin límite. La población está: o muy quemada (si trabaja), o muy ociosa (si no lo hace), o muy angustiada (si no lo puede hacer). A todo ello se añade la neurosis de cada uno. En época de abundancia piensa que el mejor tratamiento que puede dar a su malestar es el consumo. Primero, de objetos – así está el territorio salpicado de grandes superficies comerciales, a modo de archipiélago Gulag, donde la gente no sólo se encierra voluntariamente, sino que, además, paga – y después de servicios. Pues bien, el servicio por excelencia que se reclama es un bien: la salud. Porque los responsables políticos no se conformaron con crear un servicio sanitario público, sino un servicio de salud. Casi nada. La diferencia no es baladí. Declina garantizar lo razonable (una buena asistencia sanitaria) para prometer lo inalcanzable (salud para todo el mundo). Como si fuera posible generalizar la disminución del goce entre los humanos: que los fumadores dejen de fumar, que los obesos dejen de comer, que las parejas dejen de pelear, que los padres dejen de violentar, que los adolescentes dejen de provocar. Y así hasta el infinito. Cuando se promete todo, se pide más.

Durante muchos años Salud Mental hizo una función social. Pero en época de crisis todo se dispara y tiende a lo peor. Es el momento de poner límite a la demanda, de pasar de lo social a lo clínico, sin restringir los derechos básicos. Y ahí aparecen las contradicciones. Ya que la red asistencial, en contra de lo que se piensa, no tiene los mejores recursos para hacerlo. El incremento de los volantes de derivación psicológica desde la Atención Primaria no guarda proporción con la plantilla existente de psicólogos clínicos. La crítica (fácil) a los psiquiatras por decantar en exceso su intervención hacia la prescripción de fármacos, no tiene en cuenta que ésta no es su vocación innata, sino a lo que se les aboca. Gracias a las prescripciones farmacológicas pueden contener una demanda desbocada. ¿Sino cómo iban a hacerlo? ¿con consultas de diez minutos cada dos meses? En este momento son los esclavos del sistema: los que más pacientes ven, los que más urgencias resuelven, los que más prescripciones realizan, los que más informes redactan, los que más quejas reciben. Y, mientras tanto, alrededor, todo el mundo obtiene algún beneficio: los laboratorios, los visitadores, las farmacias, los gestores, las agencias de viajes... y, a veces, también los psicólogos. Pero los psiquiatras no son espíritus puros y se benefician conociendo mundo. Desde el Sol de Medianoche hasta el Perito Moreno, desde el Valle de los Reyes hasta el Golden Gate. Por supuesto, por motivos científicos. Aunque en el pecado llevan la penitencia, porque viajan, pero siempre rodeados de otros psiquiatras.

Ineficacia del sistema


Con las plantillas de clínicos que existen y con las demandas ilimitadas que se presentan no hay clínica viable ni psicoterapia posible. Mientras el sistema sanitario público se rija por parámetros del sistema económico privado – basado en cuánto más (antes de la crisis) o cuanto menos (en la crisis) mejor - no hay nada que hacer. Mientras se prime la cantidad por encima de la calidad y se traslade a la ciudadanía la importancia de las gráficas y de los incrementos/reducciones (de IQ, de urgencias, de primeras consultas, de revisiones, de población asistida) estaremos atrapados por la lógica de un sistema desbordado que sólo provoca disparates.

En Salud Mental no deberían publicitarse números sino calidades. ¿Es motivo de satisfacción que un Centro de Salud Mental que atiende a una población de 80.000 habitantes, tenga abiertas 20.000 historias clínicas? ¿Acaso es un buen índice de salud que un 25% de la población sea diagnosticada de problemas psicológicos?.

Habría que ser valientes y trasladar a la ciudadanía mensajes claros. En primer lugar, que los servicios de urgencias hospitalarios están para atender riesgos vitales. En segundo lugar, que los CSM deben tratar cuadros clínicos psicopatológicos, lo que excluye malestares sociales, laborales o de la pura vida cotidiana. En tercer lugar, que la atención sanitaria es cara y que cualquier consulta con un especialista supone un coste elevado, que debería ser repercutido al paciente (aunque tan sólo fuera en una facturación simbólica impresa). En cuarto lugar, habría que establecer criterios asistenciales claros y desestimar las derivaciones injustificadas clínicamente.

Para ello sería preciso realizar primero un estudio, por parte de la Administración sanitaria, de la eficacia terapéutica o de la rentabilidad asistencial de las distintas modalidades de intervención, en atención a los siguientes interrogantes:

-       ¿El incremento en la prescripción de antidepresivos ha producido una disminución proporcional en la población de los cuadros de depresión?
-       ¿Los tratamientos exclusivamente psicofarmacológicos han demostrado mayor índice de curaciones que los psíquicos?
-       ¿Se ha descartado la eficacia de los tratamientos que asocian – según el paciente, el momento y la oportunidad – fármacos y psicoterapia?
-       ¿Se ha verificado, por parte de la Administración sanitaria, que el gasto en tiempo / paciente sea mayor que el gasto en fármaco / paciente o en pruebas médicas / paciente?
-       Con respecto a este último binomio ¿se ha intentado frenar el incremento en pruebas médicas o intervenciones quirúrgicas innecesarias para diagnosticar cuadros que finalmente resultan ser del ámbito psíquico (fibromialgias, somatizaciones, fenómenos psicosomáticos, crisis de ansiedad, psicalgias)?
-       ¿Se ha demostrado que resulte más costoso para el erario público trabajar con tiempo suficiente en una psicoterapia que trabajar con rapidez en la prescripción de fármacos y en la solicitud de pruebas médicas complementarias?

Conclusión


Si el Boletín Oficial incluye la psicoterapia entre las prestaciones fundamentales de la atención en salud mental, eso debería tener carácter obligatorio para las diversas administraciones que componen el Estado. Hasta donde sabemos, las condiciones asistenciales son antitéticas a las condiciones mínimas para llevar a cabo un tratamiento psicoterapéutico. La psicoterapia requiere tiempo; algo más del que se tiene y bastante menos del que se teme. Esa es su única inversión. En compensación no gasta un céntimo en fármacos, en tecnología, en instrumental. Y no suele producir – salvo negligencias - efectos secundarios. No es tan veloz como la Fórmula 1, pero tampoco tan costosa; no despilfarra energía ni afecta al medio ambiente. Esa es la distancia metafórica que la separa de las técnicas derivadas de las neurociencias. Y su eficacia no es menor.

Pero sin tiempo nada es factible. La dotación correcta que debería hacer una Administración para la práctica de la psicoterapia es la de 30 minutos/paciente / semana. Apurando al máximo, 30 minutos/paciente / dos semanas. Por debajo de eso la intervención es inviable.  En la actualidad, la proporción real está en una sesión cada seis u ocho semanas. En estas circunstancias el incumplimiento de lo reflejado en el BOE es evidente.

Esto no significa que todos los pacientes tengan que ser atendidos en psicoterapia reglada, pero tampoco que dicha intervención sea un lujo, sino una necesidad asistencial. El lujo es el incremento progresivo en gasto farmacéutico, en pruebas innecesarias y en retornos y fracasos terapéuticos. La pregunta es ¿cómo construir la clínica? Pero también: ¿estamos seguros de poder hallar siempre un sujeto bajo la máscara del usuario?

La Psicología


Ante esto el psicoanalista tiene siempre las de perder, sobre todo si trata de acomodarse a la demanda del cliente y a las exigencias del discurso. Para ello está mucho mejor dotado el terapeuta cognitivo-conductual (o incluso el sistémico). Porque la Psicología de raíz académica se ha convertido en una disciplina al servicio del capitalismo, proporcionando cobertura teórica y soporte social a muchos de sus desaguisados.

Siempre prestos a intervenir, los psicólogos, lo mismo acuden a una catástrofe,  que seleccionan al personal de una fábrica; lo mismo someten a un sujeto al dominio abusivo del Otro (mediante pautas basadas en la videncia), que regulan la explotación fina mediante la Dirección de Recursos Humanos. Por no citar el coste que provoca en la economía lingüística su apuesta universal por la igualdad de géneros. Por ejemplo, denominar Colegio Oficial de Psicología al que antes era Colegio Oficial de Psicólogos, olvidando que un colegio profesional es una corporación donde se reúnen los colegas y no una escuela donde se enseña la disciplina

El Psicoanálisis


¿Es ésta la función del psicoanálisis: hacer soportable el discurso del inconsciente para que pase a la sociedad? ¿Es conveniente suavizarlo para que los gestores de la Salud Mental nos acojan como a las demás psicoterapias? El tema es delicado. Pero mi respuesta es precisa: el Psicoanálisis sólo podrá tener un espacio en el mundo si mantiene la radicalidad del descubrimiento freudiano, si no edulcora el tratamiento del malestar, si confronta al sujeto con su goce, si se define por sí mismo y no en relación al discurso dominante, excepto como sustracción.

Cualquier intento de competir o coincidir en el campo de las psicoterapias es vano, ya que éstas se encuentran en mejores condiciones de digerir los trastornos del capitalismo. El psicoanálisis está para señalar lo contrario: su indigestión. Y en esa función nadie le supera. Al no ser cómplice del discurso dominante, de la contabilización de eficacias terapéuticas, puede estar, sin embargo, mejo situado para ofrecer un tratamiento real y verdadero al malestar humano. Y, ésa es la paradoja, más eficaz.

No lo olvidemos: incluso desde la mirada de la sociedad seremos mejor valorados  cuánto más fieles a Freud seamos, porque partimos de donde todo lo demás fracasa.






[1] La cursiva es nuestra.
[2] Dirección General de Tráfico

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